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六合区中小学生研学旅行活动审批表 起止时间 年 月 日至 月 日 研学基地及线路 参加 对象 参加人数 出行方式 自行组织 是（） 否（） 委托旅行社 是 旅游公司名称 带队领导 学校承担费用 金额 活动安全员 带队领导 手机 市内交通：车辆和驾驶员是否报公安交警大队 车管所备案 活动方案 提供附件 征求家长意见情况 （意义、费用、线路、注意事项等） 与家长协议书 （含安全责任） 提供附件 与旅行社 协议书 (含安全责任) 提供旅行社业务经营许可证、符合LB/T004和LB/T008的要求、具有AA及以上 等级材料复印件，提供近三年无重大质量投诉、不良诚信记录、经济纠纷及重大安全责任事故申明原件。 研学情况 研学前培训情况 （时间、地点、内容） 研学后考核方式 单位：______________________ （盖章） 年 月 日 安 全 工 作 安全预案： 保险情况（提供本次活动师生意外险保单，校方责任险已由省政府统一投保） 贫困生减免情况 中心 校审 核意 见 盖 章 年 月 日 业务 科室 审核 意见 盖 章 年 月 日 安管 科审 核意 见 盖 章 年 月 日 分管 领导 审核 意见 签字： 年 月 日 主要 领导 审批 意见 签字： 年 月 日 说明：1.本审批表制定依据是2016年11月“教育部等11部门关于推进中小学生研学旅行的意见”。 2.此表一式四份，一份报办公室备案，一份报安管科备案，一份报业务科室备案，一份学校留存。 3.各校（单位）应提前十个工作日上报此表。 4.本表格只针对小学四到六年级、初中一到二年级、高中一到二年级。 5.研学旅行时间原则上为非旅游高峰期。