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m-Dukes分期 Dukes A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期 A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层 A2期：累及肠壁浅肌层 A3期：累及肠壁深肌层 B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者 C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除 D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者 临床病理分期 TNM病理分期系统 原发肿瘤（T 分期） TX： 原发肿瘤无法评价 T0： 无原发肿瘤证据 Tis： 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层 T1： 粘膜下层 T２：固有肌层 T３：穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结肠旁组织 T４a：穿透腹膜脏层 T４b：直接侵犯或粘连于其他器官或结构 T 分期 Tis T1 T2 T3 淋巴结转移（N 分期 ） MX：远处转移无法评价 M0：无远处转移 M1：有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移 远处转移（M 分期） TNM分期系统（AJCC Ver.7） T4 血行转移 淋巴转移 腹膜种植 直接浸润 M 直接侵润 （最基本途径，三个方向） 沿肠壁上下纵形扩散 一般限在5~8cm 沿肠壁周经水平方向环行侵润 一般直肠1/4周需6个月 侵润一圈历时2年 沿肠壁深层侵润 从粘膜—粘膜下—肌层—浆膜 最后穿透肠壁侵入邻近器官。 种植转移 大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落，引起盆腔或远处腹膜的种植转移。 女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果（库肯勃氏瘤）。 医源性种植：手术区和切口的转移。 淋巴道转移 当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性。 在可切除的大肠癌病人中，手术时有40%~50%的病人已有淋巴结的转移。 大肠癌转移的淋巴结分为肠旁，中间，系膜根部三群。 大多情况下淋巴结转移按顺序发生，也有跳跃性转移。 血运转移 大肠癌较易侵犯小静脉，侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉血流向肝脏转移。肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位，约1/3的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的肝转移。 肺、脑、骨转移大多继发于肝转移。肿瘤可直接侵入骶前静脉，通过椎旁静脉系统直接转移至肺或脑。 大肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。 临床与诊断 一、结肠癌临床表现 早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状： 排便习惯改变和粪便性状改变 腹痛 腹部肿块 肠梗阻 全身症状：贫血、消瘦、乏力 五大症状 Symptom 临床表现 绝大多数的结直肠癌是无症状的！ 右半结肠癌（肿块型）－ 中毒症状为主 左半结肠癌（浸润型）－ 梗阻症状为主 直肠癌 （溃疡型）－ 便血症状为主 临床表现 右半结肠CA 常为原因不明的严重贫血 乏力、发热、消化不良 持续性腹部不适 体检60%~70%右侧腹部包块 大便隐血阳性 Anemia Weight loss Abdominal pain FOBT Mass Fever Anorexia 右半结肠癌 临床表现 左半结肠CA 排便习惯改变 间隙性便秘和便频 粘液血便 腹痛 Obstruction Diarrhea 左半结肠癌 Blood in feces Constipation 左、右半结肠癌的比较 右半结肠癌 左半结肠癌 血液供应 肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 肠道内容物 液体，细菌少 固体，细菌多 病理类型 肿块型 浸润型 生长速度 慢 快 好发部位 盲肠 乙结肠 临床表现 中毒症状 梗阻症状 急诊手术方式 一期手术 可能二期手术 晚期表现 肝肿大、黄疽 浮肿、腹水、直肠前凹肿块 锁骨上淋巴结肿大 恶病质等 二、诊断 症状学 早期大肠癌常无症状。 大肠癌的症状常由肿瘤继发病变引起，如肿瘤继发出血时可出现便血，贫血。 肿瘤引起肠道阻塞时可引起腹痛，肠梗阻症状。 肿瘤继发炎症后可出现腹泻，粘液便等。 其他常见症状尚有腹部肿块，腹膜炎症状及肿瘤浸润转移至其它脏器后引起的症状。 ①Ⅰ级亲属有结直肠癌史者; ②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史; ③大便隐血试验阳性者; ④以下五种表现具二项以上者:粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。 X线钡剂灌肠 气钡双重造影 B超 CT MRI 乙状结肠镜 纤维结肠镜 高危人群 病理检