先钻孔减压再扩大骨窗法抢救特急性硬膜外血肿并脑疝19例临床剖析.docVIP

先钻孔减压再扩大骨窗法抢救特急性硬膜外血肿并脑疝19例临床剖析 　　【摘要】 目的 分析和总结特急性硬膜外巨大血肿的特点，并探讨急救措施和手术方法。方法 对19例特急性硬膜外巨大血肿合并脑疝患者采用先钻孔减压再扩大骨窗清血肿的救治方法进行回顾性分析。结果 19例患者均在术后第1天复查CT，血肿清除率达95%以上，无复发出血患者，术后死亡5例（占26.3%），手术抢救成功14例（占73.7%），随访3～6个月，按ADL分级法：Ⅰ级9例（64.3%），Ⅱ级3例（21.4%），Ⅲ级2例（14.3%）。结论 加强现场急救，尽可能缩短入院时间，先钻孔放血减压再扩大骨窗清血肿，加强术后管理，积极防治并发症，是降低死亡率，提高抢救成功率的关键环节。 　　【关键词】 特急性硬膜外血肿； 脑疝； 院前急救； 钻孔减压 　　 　　急性硬膜外血肿是颅脑损伤中非常多见的一种继发性病变，当幕上血肿≥30 ml时，如不及时处理，随时会危及患者生命。笔者所在科室2008年1月～2010年12月手术治疗急性硬膜外血肿患者62例，其中先钻孔减压，再扩大骨窗法抢救特急性硬膜外巨大血肿并脑疝19例，效果满意，现报告如下。 　　 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组患者男14例，女5例，年龄11～62岁，平均33.5岁。致伤原因：车锅伤13例，坠落伤3例，摔伤2例，打击伤1例。伤后入院时间：0.5～3 h，平均2 h。临床特征：入院时所有患者均呈昏迷状态，其中1例有短暂中间清醒期，时间小于10 min，均有颅高压症状。一则瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大4例。一侧肢体偏瘫11例，出现锥体束征16例，去脑强直2例。呼吸功能不全8例，其中呼吸窘迫3例，潮式呼吸3例，间停呼吸2例。并发癫痫2例。GCS评分：3～5分6例，6～8分13例。 　　1.2 影像资料 所有患者入院后均在30 min内进行CT扫描确诊为巨大硬膜外血肿。血肿部位：单侧颞顶部血肿6例，单侧额颞顶部血肿9例，一侧颞顶部血肿并对侧额部少量硬膜外血肿1例，一侧额颞顶部血肿并对侧顶枕部硬膜外小血肿1例，一侧额颞顶部血肿并后颅窝小血肿1例，跨矢状窦巨大血肿1例。血肿量：按多田氏公式计算，50～80 ml 8例，81～120 ml 7例，120 ml 4例。中线移位：1.0 cm≤中线移位1.5 cm 5例，1.5 cm≤中线2.0 cm 8例，≥2.0 cm 6例。合并伤：脑挫裂伤及脑内血肿5例，蛛网膜下腔出血3例，原发性脑干伤1例，弥漫性轴索损伤1例，全部患者存在颅骨骨折。其他合并伤：胸部损伤2例，骨盆骨折1例，四肢骨折2例，颌面伤8例。 　　1.3 抢救措施及手术方法 患者入院接诊后立即清理口咽部及呼吸道呕吐物及分泌物，呼吸困难者应用口咽通气道或气管插管，建立多路静脉输液通道抗休克，科室人员立即分工进行术前准备，包括备血、剃头、导尿等，同时通知手术室做好手术抢救准备。在吸氧、保持呼吸道通畅的前提下，快速静滴20%甘露醇250 ml，携带急救药品陪同CT扫描，确诊血肿部位和血肿量后尽快进入手术室，根据CT定位，先于颞顶部消毒后切一4～6 cm直切口，依据血肿最大层面，在颅骨上快速钻1～2个骨孔，排出部分积血，暂时缓解颅高压，然后快速气管插管、全麻，将头偏向健侧，重新消毒铺无菌巾后，根据血肿部位将切口向前及后做弧形延长切口，翻起皮肌瓣扩大骨孔，开窗（10～12） cm×（8～10） cm大小，清除积血，仔细止血。术中多见脑膜中动脉主干或重要分支破裂，直视下结扎或缝扎止血，并四周悬吊硬膜。若动脉主干破裂近中颅窝底，往往止血困难，可将骨窗向颅底延伸，先用左手食指压迫出血汹涌的动脉，吸除积血，然后直视下缝扎血管，如缝合困难，可用止血海棉或止血纱布填压棘孔，并悬吊硬膜，止血多可满意。止血后常规切开硬膜3～5 cm，探查硬膜下腔，若有积血冲洗干净，注意观察脑组织色泽，有无挫裂伤及活动出血并做相应处理。观察脑组织压力及搏动情况，缝合硬膜，必要时需扩大剪开硬膜再用颞肌筋膜或人工硬膜减张缝合达到减压目的。硬膜外常规放置橡皮引流管，依层缝合切口。术毕常规行气管切开术。需说明的是，本组有4例患者因双瞳孔散大，呼吸衰竭，在科内急救室先用颅锥钻孔减压后再送入手术室开窗清血肿的；对于1例跨矢状窦的硬膜外血肿，先于窦两旁各钻一孔减压后于两侧各开窗4 cm×6 cm大小，中间留一骨桥，术中见矢状窦破裂1.5 cm，修补后并悬吊硬膜达到止血目的。术中注意血压波动情况，备足血源，及时输血、输液，维持生命体征稳定，所有患者术毕送ICU严密监护，进行常规治疗。 　　 　　2 结果 　　术后第1天复查CT，血肿清除率在95%以上，无复发出血患者。术后死亡5例（占26.3%），其中2例死于脑干功能衰竭，1例死于弥漫性脑肿胀