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以SMS角度剖析风险源 　　摘 要：随着中国民航业的迅猛发展，空中交通管理作为民航安全的前线保障单位，越来越受到广泛的关注。通过对SMS体系的阐述，以SMS体系的角度分析空管系统中管制指令的严密性在工作中的重要性，从而强调风险源在SMS体系中所占的重要地位。 　　关键词：SMS 空管 风险源 管制指令 　　中图分类号：V35 文献标识码：A 文章编号：1007—3973（2012）009—149—02 　　随着近几年来中国民航业的高速发展，空中交通管制（简称空管），作为民航安全的前沿保障系统，正面临着前所未有的机遇与挑战。近几年空管系统安全状况总体平稳，空管综合保障能力不断得到加强，安全管理水平稳中有升，2011年全系统更是实现了管制原因飞行事故症候为零的佳绩，虽然过去一年取得了不错的成绩，但“成绩只能说明过去，风险却危害未来”，我们更应该看到空管系统快速发展的各种安全风险，空管系统运行保障能力与快速增长的飞行量仍不相适应，外部空管运行环境更为复杂，当前及未来一个时期安全运行仍面临巨大压力，空管安全稳定运行的的任务更为艰巨。 　　SMS（SAFETY MANAGEMENT SYSTEM），即安全管理体系，便是适时而生的一套针对民航系统安全而形成的科学的管理系统，它是指在建立并明确安全政策和安全目标的基础上，通过对组织内部的组织机构、责任制度、程序等一系列要素进行系统管理，形成运作体系达以实现安全政策和安全目标。SMS的理论原则是：安全是相对的；风险是客观存在的；事故是可以避免和预防的。SMS的优势是指该体系的先进性和建立该体系的必要性，即该体系以先进的管理理论为依据，以风险管理思想为核心并加以实际运用，在实施中采用过程和系统的管理方法，明确且完善了持续改进机制建立的方法和意义，而风险评估作为SMS的核心，这就需要大量的风险源作为风险评估的对象，风险源的采集来源于平时工作当中的任何微小的差错，导致或未导致后果的事件均为风险源，都可以作为风险评估的对象。 　　民航西北空管局建构SMS体系已有一年时间，期间我担任西安管制中心区域管制室SMS小组成员，对SMS的科学性与合理性有了更深的认识，主要任务就是收集风险源，为风险评估支持最有力的数据后盾。风险管理程序作为SMS的核心内容，对构建安全管理体系至为重要，对此，通过与同事的交流以及工作中经验的积累，我发现“管制指令的严密性”可作为风险管理程序中风险源的重点分析对象，以下有三个工作中的典型案例，可供参考。 　　案例1： 　　飞行员：区调，CES2153，我能直飞SHX吗？ 　　管制员：CES2153，不可以。 　　简单的两句通话，却因波道干扰被飞行员误听为“可以”，于是机组执行了直飞SHX的程序，管制员发现后询问机组，机组答：“你让我飞的啊？”…… 　　案例分析：此案例比较典型，究其原因除了波道干扰外，管制员指令存在问题，正确的回答可以是这样：“CES2153，有影响，按航路”；尽量不要在指令中出现“不可以”，“不行”等字眼，防止出现“错听，漏听”现象，建议在拒绝机组时加上原因，这样更多了一层防止“错听，漏听”的屏障，在空中情况比较繁忙的情况下，更要注意避免词汇的误导。 　　案例2： 　　飞行员：区调，CCA4142，八千四中度颠簸，拐八有反映颠簸吗？ 　　管制员：CCA4142，在我区域暂时没有飞拐八的，要不你下去看一下？ 　　飞行员：好的，我下拐八看一下。 　　管制员：……（管制员意图为稍等下降，由于其他机组占用波道，管制员精力移至别处）； 　　等管制员再次关注CCA4142时，发现飞机已经开始下降，询问原因，飞行员回答如案例1。 　　案例分析： 　　（1）飞行员没有接收到管制员明确指令而进行下降高度操作； 　　（2）管制指令不严密。当管制员收到CCA4142下7800M的请求时，应发“CCA4142可以下降到拐八保持”等具有明显管制意图的管制指令，不允许这种模棱两可的情况出现，当波道被占用或其他原因分散精力时，应该对CCA4142有明确的等待管制指令指示，比如“稍等”。试想此时如果CCA4142有相对飞行的话，后果不堪设想。 　　案例3： 　　管制员：CCA1202，上到拐五保持，对头有一个看一下。 　　飞行员：CCA1202，上升到拐五保持，有相对。 　　案例分析： 　　管制指令过于随意，应执行标准冲突通报程序：“CCA1202，上升到拐五保持，12点方位30KM处有一架拐八保持的A320，注意观察”，同时向相对飞行的飞机进行同样的冲突通报：方位，距离，高度，机型，四要素在冲突通报中缺一不可。或者执行现行的区域管制室要求的900M高度差规定；也许有人以为完全按通报程序执行会浪费管制时机，但是防微杜渐在于一点一滴的积累，管制意识固然重要，一万架飞机经历过之后，可能正是一架飞机