动脉溶栓治疗1例发病24 h后脑梗死临床剖析.docVIP

动脉溶栓治疗1例发病24 h后脑梗死临床剖析 　　急性脑梗死是严重危害人类身体健康的疾病之一，关于脑梗死的治疗备受人们的关注，人们尝试多种药物及方法应用于临床消除血栓，最终目的是促进血管再通，抢救濒死的神经细胞，从而缩小梗死面积，改善预后。其中动脉溶栓在治疗急性脑梗死方面有着许多优势，但其有严格的时间限制。目前动脉溶栓临床公认的时间窗是3～6　h，椎基底动脉系统可以延至19～24　h[1]。现笔者报道1列超过动脉溶栓时间窗、救治急性脑梗死的病例。 　　1　病例资料 　　1.1　一般资料 　　患者，男，63岁，呈意识朦胧25　h，查体欠合作，T：36.8℃，P：96次/min，R　20次/min，BP：160/90　mm　Hg（1　mm　Hg=0.133　kPa），双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0　mm，光反应灵敏，颈软无抵抗，双侧颈动脉听诊闻及明显杂音。心肺腹查体未见明显异常。四肢肌张力减弱，四肢肌力Ⅲ级，双病理征未引出。 　　1.2　影像学检查 　　MRI提示：①左侧小脑半球脑梗死伴部分软化灶形成；②双侧海马及小脑蚓部异常信号。见图1。 　　1.3　介入治疗 　　患者平卧位，常规双侧腹股沟及会阴区皮肤消毒，铺无菌巾单，Seldinger技术穿刺右股动脉成功后留置5F动脉鞘，建立灌注线，全身肝素化，分别以5F猪尾管及单弯管行主动脉弓＋全脑血管造影，造影结果如下：主动脉弓造影：主动脉弓走行正常，显影良好，弓上自右向左依次发出无名动脉、左颈总动脉、左侧锁骨下动脉，无名动脉上依次发出右侧锁骨下动脉、右侧颈总动脉，各支血管走行正常，显影尚可。可见双侧椎动脉远端均未显影。其中右侧椎动脉较左侧椎动脉为粗。右侧颈总动脉造影：右侧颈总动脉走行正常，显影可。右侧颈内动脉起始及颅内段走行正常，显影良好；右大脑中动脉主干及其分支走行正常，显影良好；右侧大脑前动脉未显影。右侧后交通动脉未显影。右侧颈外动脉分支走行正常，显影良好。左侧颈总动脉造影：左侧颈总动脉、颈内动脉走行正常，显影良好，左侧颈内动脉起始段及颅内段未见狭窄，显影良好；左侧大脑前动脉主干及其分支走行正常，显影良好，前交通动脉开放；左侧颈外动脉及其分支走行正常，显影良好。左侧后交通动脉未见开放。双侧椎动脉造影：双侧椎动脉远端未显影。右侧椎动脉在C2段以远闭塞。左侧椎动脉较细，于C1水平以远未显影。Seldinger技术穿刺右股动脉成功后留置5F动脉鞘，建立灌注线，全身肝素化，分别以5F猪尾管及单弯管行主动脉弓＋全脑血管造影，双侧椎动脉造影：双侧椎动脉远端未显影；右侧椎动脉在C2段以远闭塞；左侧椎动脉较细，于C1水平以远未显影（图2）。将5F单弯置于右侧椎动脉C2段。取Powler14微导管于微导丝引导下穿越椎动脉C3、C4段，到达基底动脉中段，造影显示，此段以远稍有通畅，显影不良。先后给予尿激酶100万单位将椎基底动脉全溶通，于椎基结合部及椎动脉C4段仍可见部分狭窄，造影见右侧椎基底动脉全程显影尚可（图3）。毛细血管期显影不良。溶栓结束。 　　2　结果 　　术后进一步控制血压尼莫通持续泵入，给予清除自由基、脑保护剂、抗血小板聚集等治疗，住院治疗1个月余，出院时患者呈嗜睡状态，并存在构音障碍、记忆力减退等表现。 　　3　讨论 　　脑卒中分为缺血型卒中和出血型卒中两种，其具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高等“四高”特点。对其筛查与防治工作也是我国一项重大的国民健康干预工程。急性脑梗死是缺血型卒中，它使供应脑组织的动脉出现粥样硬化和血栓形成，致使动脉管腔狭窄甚至闭塞，从而使动脉供血的脑组织出现局灶性急性脑供血不足而发病，急性脑梗死作为脑梗死的一种，有其自身的特点，即在一定时间内经过溶栓治疗可特异地逆转病理损伤进展。 　　关于脑梗死的治疗方面包括动、静脉溶栓两种，在急性脑梗死的治疗中，动脉溶栓法对比静脉滴注法有着明显的优势；虽然溶栓在救治急性脑梗死中有着十分显著的优势，但由于缺血的脑组织在病理损伤方面呈现渐进性发展，因此动脉溶栓有相对严格的时间限制。目前各种研究表明，颈动脉系统闭塞导致的脑梗死行动脉溶栓治疗的时间窗为3～6　h；基底节动脉、大脑后循环的梗死和侧枝循环较好的前循环梗死可以适当延长动脉溶栓的治疗时间限制[2]，但国内曾有学者[3]报道，急性脑梗死动脉内溶栓治疗时间窗选择与疗效分析，通过比较6　h内动脉溶栓治疗效果与6～24　h内治疗效果，发现两组之间并没有明显的差异。这在后循环闭塞致脑梗死的比较中差异更不明显；考虑可能为，一方面由于后循环闭塞的预后非常差，另一方面，认为脑干对于缺血再灌注的耐受性强。 　　有选择的动脉内溶栓治疗运用Seldinger技术穿刺右股动脉或颈动脉，通过电子计算机进行辅助成像技术，将微导管直接导入病变部位的脑血管中，对其进行的