宽QRS心动过速鉴别诊断探析.ppt

宽QRS心动过速的鉴别诊断 心内科 李峰 宽QRS波心动过速的定义 宽QRS波心动过速： （wide QRS wave tachycardia） 是指QRS时间≥0.12s，频率100次/min的心动过速 宽QRS波心动过速的分类 室性心动过速 80% 室上性心动过速 20% 宽QRS波心动过速的机制 室性心动过速 (1) 器质性心脏病所致室性心动过速 (2) 特发性室性心动过速 RVOT-VT ILVT 宽QRS波心动过速的机制 2. 室上性心动过速(SVT) (1) SVT 伴差异性传导(aberrant conduction) (2) SVT 伴束支阻滞（bundle branch block) (3) SVT 伴旁路前传 （preexcitation) 正常心室除极顺序 正常心室除极 室间隔中部→左右心室游离壁→左室基底部与右室肺动脉圆锥部 心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位QRS波形态的形成颇为重要 正常位心脏 normal position Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR 支持室上速的临床线索 （1）既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动 过速者，特别是年轻人 （2）临床表现良好、血流动力学影响小者 （3）室率多偏快200次/min （4）听诊心音常是恒定的 （5）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者 （6）采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作 者 支持室速的临床线索 （1）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽 QRS心动过速 （2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍 者 （3）室率相对缓慢，多200次/min者 （4）由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变 化，并可伴有心音分裂 （5）采用增强迷走神经张力的方法不能终止发作者 （6）采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者 病史的价值 作用是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速? VT的可能性为98％ MI在先，宽QRS心动过速在后?100％VT AAD对QRS宽度的影响（心动过速频率?，AAD减慢传导作用? ） 病史愈长（3yrs） ?SVT可能性愈大 体检的重点 寻找室房分离的体征 颈静脉“炮A波” S1强弱不等 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等 心电监测下的行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止??SVT？ 显露房扑/房颤 显现VT的室房传导 宽QRS在体表ECG的初步定位原则 V1导联定左右 II、III、aVF导联定前后 支持室上速的ECG特征 宽QRS波前后有相关P波 窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激 室上性激动发生干扰性传导中断 伴随束支阻滞图形 刺激迷走神经 支持室速的ECG特征 房室分离 特异性100% 心室夺获 室性融合波 QRS波 形态 胸导QRS波同向性；电轴极性 QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致 ECG的一般性分析 重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％） 描记12导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”） 逆行P波数量少于QRS数量 ST-T形态的不规整提示室房分离 寻找心室夺获和室性融和波 食管导联 房室分离 室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率房率，P波与QRS波无关。 特异性强而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象 ，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%） ECG长条记录有助于发现VA分离 VA呈2：1传导?VT VT时的心室夺获和室性融和波 室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期0.12s。 心室夺获 ECG的一般性分析 心动过速频率：无价值 心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤 额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VT QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS