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基底动脉尖综合征临床剖析 　　基底动脉尖综合征(TOBS)是一种特殊类型的缺血性脑血管疾病。它的概念最早由Caplan在1980年提出，现已作为一种特殊类型的缺血性脑血管病单独列出。系由左、右大脑后动脉、左、右小脑上动脉和基底动脉顶端为中心，直径2 cm范围的的血液循环障碍所表现出来的一种综合征。临床表现复杂多样，起病凶猛，抢救治疗难度大，致残率及死亡率高，应引起临床重视，现就某院2005年3月至2011年3月收治的30例TOBS患者的临床及影像学特点分析总结如下。? 　　 　　1 资料与方法? 　　 　　1?1 一般资料 本组30例患者中男22例，女8例，年龄38~80岁，平均61?9岁。30例中既往有高血压病者22例，冠心病史12例(2例心房纤颤)，糖尿病6例，脑血管病史10例，高血脂症6例，风湿性心脏病伴心房纤颤1例，吸烟8例，饮酒10例，动脉炎1例，长期口服避孕药1例。? 　　1?2 临床表现 临床表现多种多样，本组以肢体不全瘫痪、意识改变最多见，其次是视觉障碍及眼球运动异常，小脑症状及感觉障碍亦不少见。30例中不全瘫痪或四肢瘫24例(80%)。意识改变22例(73%)：4例起病时即意识丧失，4例病程中出现昏迷，3例意识清醒后淡漠，嗜睡2例，睡眠倒错1例，去脑强直1例。视觉障碍16例(53%)：视物模糊、偏盲或皮质盲。眼动障碍16例(53%)：其中复视、眼球分离及运动障碍10例，双眼垂直性注视麻痹4例，一个半综合征1例。水平或垂直眼震8例。共济失调8例：偏侧或双侧小脑性共济失调。感觉异常10例：偏身感觉障碍。瞳孔改变4例：双侧瞳孔散大或不等。幻觉2例。严重记忆障碍1例。? 　　1?3 影像学检查 30例均行CT扫描，其中28例行MRI检查。所有患者均有基底动脉尖端5条血管供血区内的多发梗死病灶，26例患者同时有幕上和幕下的多发梗死。CT或MRI显示：丘脑梗死22例(双侧5例)，中脑梗死16例，枕叶梗死16例(双侧6例)，小脑梗死10例(双侧4例)，脑桥上部梗死5例，颞叶内侧梗死5例。30例CT扫描中10例未见异常，15例仅发现部分梗死灶，8例与MRI相符。? 　　1?4 治疗及预后 全部病例均按缺血性脑血管病治疗原则给予溶栓、抑制血小板聚集、降纤、抗凝、活血化瘀、脱水降颅压、抗自由基、脑细胞保护等治疗。 好转24例，治愈4例，死亡2例。? 　　 　　2 讨论? 　　 　　2?1 危险因素 本组30例患者22例有高血压病史(73%)，表明高血压为基底动脉尖综合征的主要危险因素。其他危险因素依次为心脏病、糖尿病、脑血管病、高脂血症、吸烟、饮酒等，其他少见危险因素有动脉炎、长期口服避孕药、血液动力学改变等。? 　　2?2 临床表现 　　TOBS是基底动脉顶端血管闭塞出现其供血区域内的多发梗死，包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶、脑桥上部和丘脑下部，呈双侧对称或非对称性［1］。由于基底动脉远端供应丘脑、中脑的深穿支远较供应大脑枕叶、颞叶内侧面和小脑的动脉分支为细，侧支循环亦较难建立，故TOBS以丘脑及中脑的缺血症状最为常见。? 　　本组30例患者55岁以上24例，多有脑血管病的危险因素，均为卒中样起病。根据基底动脉顶端5条血管供血区内受损的临床表现以及影像学检查，有两处或两处以上的梗死灶，可确诊为TOBS。大部分学者将其表现分为两组：脑干首端梗死和大脑后动脉区梗死脑干首端梗死的症状和体征包括意识障碍，瞳孔及眼球运动障碍等。本组病例多数出现不同程度的意识障碍(22/30)，病程中有波动，尚有去脑强直、睡眠异常。意识障碍为中脑及(或)丘脑网状激活系统受累所致。瞳孔异常及眼球运动障碍是TOBS综合征的另一主要症状。中脑导水管腹侧被盖内侧缺血时，E?W核受累出现瞳孔散大，对光反射消失；动眼神经核或根受损表现为眼球运动障碍；上丘水平眼球垂直运动中枢病变出现眼球垂直注视麻痹；核间性眼肌麻痹和眼震主要为内侧纵束受累所致，个别患者可出现“一个半综合征”。本组患者多数出现神经眼征(16/30)，3例伴有昏迷者意识障碍恢复后，眼球运动障碍持续存在，说明动眼神经核团对缺血、缺氧耐受能力低下，此外与该处供血的深穿支侧支循环不易建立亦有关［2］。? 　　大脑后动脉区梗死症状和体征包括肢体偏瘫或四肢瘫、偏盲或皮质盲、偏身感觉障碍等。本组病例最常见的临床表现为偏瘫或四肢瘫(24/30)，其他表现如偏盲或皮质盲(16/30)、偏身感觉障碍(10/30)亦较常见，其中1例表现为三偏征，未行影像学检查前曾考虑大脑中动脉供血区病变，MRI检查发现中脑大脑脚、丘脑及枕叶梗死，分别引起偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。基底动脉深穿支和大脑后动脉分支缺血或闭塞，致大脑脚、丘脑梗死时可产生偏瘫。丘脑梗死时瘫痪是因水肿影响内囊所致，一般程度较轻，为不