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城乡一体化医疗保障制度障碍剖析及对策 　　[摘要]我国从20世纪90年代开始逐步建立起以城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险为主体的覆盖城乡的医疗保障制度。全国各地在这个制度框架的基础上，结合本地实际探索了很多针对不同群体的具体政策，在解决城乡居民“看病难、看病贵”问题上取得了显著的成效。然而由于这种医保是建设在城乡二元结构基础上，且两者存在矛盾和问题，随着城镇化加速，人口流动规模增大，矛盾凸显。医保要想打破城乡界限，缩小差距，还需要多方的努力。 　　[关键词]基本医疗保障；二结构；城乡一体化；全民覆盖 　　[中图分类号]F840.684 　　[文献标识码]A 　　[文章编号]1002-736X(2011)06-0175-03 　　 　　2010年12月24日全国人大开展医改专题询问，指出我们国家的基本医疗保障体系的建设是在一个城乡二元结构的客观基础上以及从计划经济体制向社会主义市场经济体制转轨的过程当中逐步建立起来的。最先是1998年改革城镇职工的基本医疗保险制度，2002年中央作出了建立新型农村合作医疗的决定，2003年以后开始试点，2007年开始建立城镇居民的基本医疗保险制度。可以说在整体框架上，我国的基本医疗保障是多元的制度设计，而在多元体制内部，各个制度间还呈现一种碎片化的特征。这种碎片化表现为受试点效应的影响，地方政府在医疗保险改革中拥有较大的自由裁量权，造成各地之间试点的制度内容差异过大，形成了以地域为特征的碎片化。全国大约有2600多个医疗保险统筹单位，7800多种医疗保险方案，统筹层次大都为县、市级。以新型农村合作医疗为例，从2003年试点到现在，新型农村合作医疗迅速扩大，全国31个省、自治区、直辖市于2008年提前两年实现了全覆盖的目标。而与全覆盖相对应的，新型农村合作医疗的模式却“试而不定”，其模式包括大病统筹、大病加门诊家庭统筹、住院加门诊统筹、城乡居民合作医疗等，没有形成全国统一的制度，加剧了碎片化。这种碎片化无疑阻碍全国统一政策的形成，抵消全国性医疗保险政策整合的努力，加剧多元基本医疗保险体制的封闭性。 　　 　　一、目前我国医疗保障制度城乡一体化障碍分析 　　 　　我国在21世纪建立了农村和城镇的医疗救助制度，国家基本医疗保障的体系架构基本上是完整了。但是，由于是先后推进不同的医疗保险制度，所以确实也存在着一些矛盾和问题，可以称为“四分”的问题，就是制度分设、城乡分割、管理分离以及资源分散。存在这样一些问题和矛盾，特别是随着国家工业化、城镇化的速度加快，人口的流动规模越来越大，这些矛盾也越来越凸显出来。城镇居民医疗保险和新农合分割运行的体制就为政界、学界众多人士所诟病。在实践中，这种运行体制主要暴露出以下四个问题。 　　 　　(一)城乡间的封闭形成了新二元医疗保险体制 　　新二元医保体制对旧医保体制进行的改革并没有跳出传统二元思维的影响，事实上形成了新的城乡二元医疗保险体制。其显著特征体现在按户籍身份特征划分医疗保险责任的归属和制度模式，形成了城乡封闭的医疗保险板块。新二元医保体制具体表现在两个方面：一是制度设计上的二元性。如按照二元户籍设计医疗保险制度，农业户口居民被新型农村合作医疗所覆盖，非农业户口居民被城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险所覆盖，农民和市民在筹资、补偿水平等方面存在显著差异；二是管理上的二元性。当前三大基本医疗保险分别由人力资源和社会保障部门、卫生部门管理，两套经办机构，两套标准。这种二元管理体制，不仅存在着资源浪费、行政成本高、责任不清等问题，而且“各自为战”的格局加大了医疗保险城乡间、地区间、险种间协调发展的难度。医疗保险是一项专业性很强的制度，覆盖13亿人的医疗保险更需要高效的管理。在城乡统筹发展、劳动力流动加快的背景下，城乡封闭的新二元医疗保险体制显然不适应开放性的要求，长期以来造成了医疗保险关系转移接续难、异地报销难等问题。虽然2010年7月实行的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，在一定程度上解决医疗保险关系转移接续难的问题，但因城乡之间在制度、待遇资格、保障水平等方面的差异，城乡之间固化很久的医疗保险利益如何平衡，无疑仍需要进一步的研究。 　　 　　(二)农民工医疗保障制度中跨制度、跨地区的转移接续办法尚不明确 　　中国有一支庞大的农民工队伍，而且人数每年呈上升趋势，他们常年或季节性外出打工，与经常性在农村务农靠农业收入的农民有所不同，是否将他们纳入新型农村合作医疗理论界说法不一。农民工流动就业以青壮年为主，假若这部分在城务工的农民工参与城镇职工基本医疗保险，逆向选择的情况就很难避免，这样新农合的基金就很不安全。将在城务工的农民工纳入到城镇基本医疗保险，较高的缴费率使他们望而生畏；将他们