复发性结节性甲状腺肿外科治疗42例临床剖析.docVIP

复发性结节性甲状腺肿外科治疗42例临床剖析 　　【摘要】 目的 探讨复发性结节性甲状腺肿外科治疗的临床分析。方法 回顾性分析我院2009年1月至2011年12月手术治疗复发性结节性甲状腺肿的患者42例。结果 4例出现并发症，发生率为95%，其中喉返神经损伤2例，甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下2例，经治疗后全部缓解，无永久性损伤。结论 复发性结节性甲状腺肿再手术是安全可行的，但术者应遵循手术原则与手术方式，小心细致，尽量防止并发症的发生。 　　【关键词】 复发性结节性甲状腺肿；外科治疗；并发症 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 从2009年1月至2011年12月，我院共施行复发性结节性甲状腺肿患者再次手术42例，其中男3例，女39例，年龄40～67岁，平均年龄53岁；1次手术后复发者40例，2次手术后复发者2例；复发时间：首次手术后1～10年复发22例，10 ～20年复发20例。复发时临床表现为甲状腺一侧或两侧肿大、触及结节、质中等，彩超检查发现甲状腺一侧或两侧结节。前次手术范围与复发时间：行甲状腺次全切除者10例，平均复发时间为13.4年；行甲状腺大部切除者17例，平均复发时间为73年；甲状腺肿物摘除15例，平均复发时间3.2年。 　　1.2 治疗42例均采取再手术治疗 手术采用颈丛神经阻滞麻醉19例，全麻插管23例。再次手术的范围：单侧复发者行侧叶全切9例，侧叶次全切除10例；双侧复发者行一侧叶全切，对侧次全切8例；双侧叶次全切除术13例；2次手术后复发者行全甲状腺切除，在术后均采用TSH进行规律的抑制治疗，并规律服用甲状腺激素。 　　2 结果 　　4例出现并发症，发生率为95%，其中喉返神经损伤2例，术后出现声嘶，经治疗3～6个月发音及患侧声带运动恢复正常，无永久性喉返神经麻痹；甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下2例，出现一过性口唇和四肢麻木，无明显肢体抽搐，经补钙治疗，术后2周后缓解；其余38例无并发症。全部病例获随访1～3年，无一例再手术后复发。 　　3 讨论 　　3.1 再次手术的原因 结节性甲状腺肿是临床上最易复发的甲状腺疾病。国外报道结节性甲状腺肿复发率为10%～30%[1]，国内统计术后复发率在15%～40%[2]。分析其复发的主要原因是：①术中探查不细：对于多发结节性甲状腺肿，术中检查不仔细而遗漏结节，尤其是位于甲状腺背面的结节因甲状腺游离不充分而易被遗漏。②手术方式选择不当。手术切除甲状腺组织的多少，决定术后复发率的高低。越来越多的证据表明，术后复发大多数是由于首次手术范围太小，切除不够，残留的结节再次增生所致。即使做了次全切除，在长期的随访中，结节的复发也可高达40%[3]。而行甲状腺全切除术或近全切后因结节复发而再次手术的病例数明显下降。本组资料也显示，手术切除范围越小，复发的可能性越大；过分疑虑结节性甲状腺肿术后出现甲状腺功能低下的发生，行单纯肿物摘除术，致使遗漏结节而复发。③术后未进行规律TSH抑制治疗，进行手术治疗后服用甲状腺素，可使垂体TSH分泌明显下降，使甲状腺结节的复发和增生减少。本组42例患者首次手术后服用甲状腺素者仅有3例。 　　3.2 再次手术的体会 　　3.2.1 麻醉方式的选择 本组采用颈丛神经阻滞麻醉和全麻插管麻醉。因为我们本地区及周边属于经济欠发达地区，从患者经济方面考虑我们对于一些较贫困的患者采用颈丛神经阻滞麻醉，但从患者的舒适程度、安全性及术者的操作难易还是全麻插管麻醉好。 　　3.2.2 切口选择及入路 切口应尽量采用原切口，切除原手术瘢痕，并向两侧适当延长，以便正确辨认颈阔肌深面的疏松间隙，游离皮瓣后通过切开双侧胸锁乳突肌前缘和胸骨舌骨肌外侧缘并横断部分肩胛舌骨肌显露双侧残余甲状腺。因为初次手术均采用切开颈正中白线以显露甲状腺，再次手术如果还从此处进入比较困难，因局部组织粘连较重，肌肉组织与残余甲状腺不好区别。而从侧方入路因前次手术未曾解剖过，容易分离，而且通过此处较容易到达气管食管沟，有利于喉返神经的解剖。其深面可见颈动静脉血管鞘，为避免损伤颈部血管，游离甲状腺时应先浅后深、层层分离，切不可解剖过深，且解剖时应略斜向内侧，可避免损伤颈总动脉。我们曾有过1例术中损伤颈总动脉的教训，行血管缝合后止血。 　　3.2.3 切除范围 若患侧叶复发，则行残余患侧叶全切除。若对侧叶复发，患侧叶无病变，则行对侧叶全切除，患侧叶不做处理。若患侧叶已切除，则行对侧叶近全切除，以确保甲状腺功能。若双侧腺叶肿块复发，在确保甲状旁腺功能及一侧喉返神经功能正常的情况下，尽可能行全切或近全切除术。 　　3.2.4 神经的保护 喉返神经损伤是甲状腺再次手术的严重并发症之一。因前次甲状腺次全切除术大多数都解剖过喉返神经，故喉返神经往往和残余甲状腺成纤维性紧密粘连，术中