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糖尿病综合管理效果研究 基金项目上海市浦东新区社会发展局重点协作项目资助 （项目号：PW-2008D-1） 目的：探讨2型糖尿病患者社区综合干预的效 果。方法：选取本社区2型糖尿病患者共74例，进行为期1 年的社区综合干预，措施包括健康教育，饮食和运动干预， 药物治疗等，分别于干预前后采用自行编制的糖尿病相关问 卷进行效果评定，并对血糖，血脂（血甘油三酯、胆固醇） 等各项指标进行监测。结果：综合干预1年后患者的糖尿病 相关知识知晓率及遵医率（按时检查、饮食控制、运动疗法、 药物治疗）均较干预前明显提高（P0.05），空腹血糖，餐 后2小时血糖，糖化血红蛋白，血脂（血甘油三酯、胆固醇） 等较干预前显著降低（P0.05）。结论：在社区基础上开展 2型糖尿病综合干预，提高了糖尿病患者自我保健能力，改 变了不良生活方式，降低了糖尿病危险因素，并显著降低血 糖，糖化血红蛋白，血脂（血甘油三酯、胆固醇）。 关键词糖尿病社区综合干预效果评价 随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，糖尿病的患 病率正在呈快速上升趋势。最新的调查显示，〉20岁的人群 中，糖尿病男性和女性的患病率分别10. 6%和8. 8%，总体糖 尿病患病率9. 7% [1]。其中很多患者因长期血糖控制不良早 年就出现了较为严重的并发症，给家庭和社会带来沉重的负 担。但糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率均较低，标准 治疗差。2008年1月对本社区隧成居委彡55岁居民进行了 糖尿病的流行病学调查显示糖尿病患者知晓其患有糖尿病 的比例89.59%，治疗率55.2%，血糖控制率9. 95% （血糖控 制良好标准采用2006年EASD/ADA 2型糖尿病高血糖管理共 识指标：HbAlc7. 0%） [2]o为了提高糖尿病患者的治疗率、 管理率和控制率，降低或延缓并发症的发生，2008年5月起 开设糖尿病患者专科门诊管理与健康教育，并对陆家嘴社区 100例2型糖尿病患者（其中失访26例）进行了为期1年的 管理，现将管理效果报告如下。 资料与方法 2008年5月?2009年10月收治糖尿病患者74例，均 符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准[3]。其 中男23例，女51例，平均年龄67岁，平均病程126个月。 方法：对患者进行包括健康教育、心理治疗、饮食干预、 运动干预、合理用药等社区综合干预。建立糖尿病管理档案。 由社区责任医师对其定期随访，患者至少每2周1次复诊， 每次复诊复查空腹血糖及餐后2小时血糖、血压、对糖化血 红蛋白〉7. 5%或连续2次血糖超过一般标准（空腹血糖〉 7. Ommol/L,餐后2小时血糖〉10. Ommol/L）的患者，由社 区医生门诊转至市级医院专科门诊。当糖化血红蛋白7. 5% 或连续2次血糖迗到一般标准（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐 后2小时血糖＜10. Ommol/L）的患者，再转回社区门诊。 问卷调查：根据《上海市社区糖尿病管理指南》自行设 计糖尿病相关知识问卷，进行干预前后调查。内容除基本情 况外，还包括糖尿病知识的知晓程度、相关危险因素、相关 不良行为改变及自我监测情况等。 干预方法：①健康教育与心理治疗：利用PPT形式对患 者定期进行糖尿病相关知识及讲座，内容包括糖尿病的基本 知识；糖尿病饮食与运动；糖尿病的药物治疗；糖尿病的并 发症；自我病情监测与护理等。每月由社区专科护士进行1 次电话随访，促进患者保持健康的生活方式，并对患者的疑 问进行及时解答。②饮食干预：在问卷和访谈基础上：对患 者在饮食治疗中的错误认识和不恰当的行为给予干预，指出 不正确饮食的弊端，根据患者的理想体重及热量级别，参考 《糖尿病平衡膳食指南》给予正确的饮食方案。③运动干预: 建议患者每周运动＞5次，每次持续20?30分钟，注意以餐 后1小时为宜，长期坚持有氧运动，并教会患者知晓运动时 低血糖的处理。④药物治疗：口服降糖药，包括磺脲类、双 胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等的正确使用，胰岛素 的应用等。⑤自我监测：告知患者通过自我监测了解病情， 以随时调整治疗方案。要求患者至少每2周检测1次空腹血 糖和（或）1次餐后2小时血糖，3个月测1次糖化血红蛋 白。每0.5年至少测量1次血脂、尿微量蛋白、心电图、眼 底检查。 实验室检查（监测指标）：干预前后测如下指标：糖尿 病相关知识知晓率、遵医率（按时检查、饮食控制、运动疗 法、药物治疗）、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋 白、血甘油三酯、胆固醇、血压等。 结果 综合干预前后糖尿病相关知识知晓情况比较：综合干预 1年后各项糖尿病知识知晓率均明显提高（P0. 05），见表 lo 综合干预前后遵医率改变情况比较：综合干预1年后各 项遵医率均明显提高（P0. 05），见表2。 综合干预前后各项临床指标的比较：综