急性重症胆管炎76例手术治疗剖析.docVIP

急性重症胆管炎76例手术治疗剖析 　　【摘要】 目的 总结基层医院手术治疗急性重症胆管炎(ACST)的临床经验,提高手术效果。方法 回顾性分析76例急性重症胆管炎手术治疗的临床资料。结果 本组76例,治愈69例,治愈率90.79%,死亡7例,死亡率为9.21%。结论 早期诊断,把握手术时机,采用简单有效的手术方式,可提高基层医院对ACST的治愈率,降低死亡率。 　　【关键词】 急性重症;胆管炎;手术治疗;基层医院 　　 　　急性重症胆管炎(ACST)是外科临床常见的急危重症疾病,其具有发病急骤、病情进展快、病死率高等特点。尽管近年来对此疾病采取了积极的手术和非手术胆道引流、强有力的抗生素治疗和器官功能支持,其死亡率仍高达13.3%～40.9%[1]。如何提高基层医院对该病的治疗效果,笔者对本院1998年1月至2008年12月手术治疗的76例急性重症胆管炎进行回顾性分析,现总结报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组76例,其中男28例,女48例;年龄40～79岁,平均58.2岁。本次发病距入院时间最长7 d,最短4 h。76例中单纯胆总管结石致胆道阻塞、胆道感染36例,肝内外胆管结石35例(其中合并胆囊结石21例),胆管狭2例,胆道蛔虫3例。既往有胆道疾病史58例,其中胆道手术史25例。本组病例均符合ACST诊断标准[2],术前确诊61例,术中确诊15例。 　　1.2 临床表现 本组76例均有胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸),收缩压39℃ 31例,120次/min 39例,不同程度的恶心、呕吐28例。 　　1.3 实验室及影像学检查 白细胞计数≥20×10?9/L 36例,白细胞计数在10～19.9×10?9/L 32例,白细胞计数10×10?9/L 8例;76例经B超或CT检查均显示肝内外胆管扩张、胆囊不同程度肿大,提示单纯胆总管结石36例,肝内外胆管结石35例,其中合并胆囊结石21例,胆管内蛔虫残体3例。 　　1.4 治疗方法 本组76例全部采用手术治疗,其中入院6 h内手术36例,6～24 h手术24例,24 h 16例。胆总管切开取石(或取蛔虫)+T管引流48例,胆总管切开取石+T管引流+胆囊切除26例,胆道探查+T管引流2例。 　　2 结果 　　本组76例,治愈69例,治愈率90.79%,死亡7例,死亡率为9.21%。6 h内手术死亡2例(死亡率5.56%),6～24 h手术死亡2例(死亡率8.33%),24 h手术死亡3例(死亡率18.75%);7例死亡原因为感染性休克、多器官功能衰竭(MOF)。 　　3 讨论 　　3.1 早期诊断 正确认识ACST的临床特点和熟练掌握ACST诊断标准是早期诊断ACST的关键。ACST患者以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史[3]。本组76例,其中58例既往有胆道疾病史,占76.32%,与文献报道相符合。ACST早期往往现表为一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸),当病情进一步发展时,则出现休克、神经中枢系统受抑制表现,即Reynolds五联征。当五联征齐备时,诊断比较容易,但手术治疗为时过晚。因此,对于既往有胆道疾病史,临床表为Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)时,应高度怀疑急性重症胆管炎,并及时完成实验室和影像学检查,正确运用ACST诊断标准进行早期诊断。1983年中华外科杂志公布的急性重症胆管诊断标准为:临床上出现休克收缩压120次/min;③白细胞计数≥20×10?9/L;④体温39℃或36℃;⑤胆汁为脓性伴有胆管内压力明显增高;⑥血培养阳性。从上述诊断标准可以看出,除临床特征和实验室指标外,手术所见也是诊断依据之一,故对于B或CT等检查提示胆总管结石并肝内外胆管明显扩张时,即使不全符合ACST诊断标准,也应先进行手术胆道减压治疗,因为胆道减压手术既是抢救患者生命,也可协助ACST诊断。本组15例,术前没有完全达到ACST诊断标准,但因病情危重,笔者果断采取胆道减压术,当切开胆总管时,即见脓性胆汁涌出,最后挽救了患者的生命,同时术中确诊为ACST。 　　3.2 术前准备 术前准备的目的是使各器官功能尽快地最大限度得到恢复,以提高对手术的耐受性,为手术提供安全保证。ACST早期,由于反复发热、寒战、出汗,加之腹痛、恶心、呕吐,往往引起脱水和电解质紊乱,合并感染性休克时,循环血量减少及组织灌注缺乏,体内因缺氧产生乳酸酸中毒以及由于肾血流量减少导致代谢性酸中毒,故患者入院后应立即开放两条静脉通道快速输入平衡液,以纠正水、电解质紊乱和酸中毒。在补充血容量的同时,联合使用足量有效抗生素控制感染。在抗生素的选择上,由于在急诊情况下常不具备胆汁培养及其药敏试验,临床上应选用胆汁浓度高的抗生素