Y急性心肌梗死的再灌注治疗现状1.docVIP

急性心肌梗死的再灌注治疗现状 陈纪言李瑜辉 早于1912年Herrick就发现了急性冠状动脉血枪形成，但一直未引起重视， 广东省人民医院直至70年代，大量研究表明冠状动脉粥样硬化斑块破裂 及其诱发的血栓形，是大多数心肌梗塞、不稳定型心绞痛和心源性猝死的病理基 础。绝人多数急性心肌梗死是由于冠状动脉急性血栓闭塞所致，这一发现为急性 心肌梗死的治疗开辟了新的途径——恢复梗死相关血管的再灌注，尽早、充分开 通梗死相关血管可减少梗死面积，保存左室功能，提高生存率。在过去的10年 里，一些随机试验显示急性心肌梗死发病12小时内施行静脉内溶栓治疗可减少 住院死亡率，提高生存率。g在开通梗死相关血管的再灌注疗法包括静脉溶栓治 疗、急诊冠状动脉旁路移植术和直接冠状动脉球囊成形。一些新的治疗方法可进 一步提高再灌注治疗的效果。本文拟对H前急性心肌梗死再灌注疗法现状加以叙 述，并对改善心肌梗塞预后的药物治疗进行概述。 一、 溶栓疗法对照试验研究 80年代初期进行的一些临床对照试验证实了静脉溶栓疗法的有效性。随后 的试验认为早期再灌注是减少梗死面积和减低死亡率的关键。人们从这些试验结 來中归纳出了急性心肌梗死静脉溶栓治疗的经典适极证：持续性胸痛超过30分 钟但不足6小时，并有W个或W个以上和邻心电图导联上ST段抬高＞0.1mv, 年龄＜75岁。然而，近年来静脉溶栓疗法的标准冇扩人。0前，年龄已经不再 是溶栓治疗的反指征，溶栓治疗的时间窗已经放宽至发病后12小时。静脉溶栓 疗法的禁忌证包括颅内出血、胃肠道岀血、6周内接受过大的外科手术等，具有 这些禁忌证的患者可考虑施行宵接冠状动脉球囊成形。 二、 静脉溶栓疗法的比较试验 鬥静脉溶栓疗法开始应用以来，为提高这类药物的整体疗效，丌发研制了数 种不同的制剂，对这些不同制剂的临床疗效进行观察其有重要的临床意义。表2 概括Y—些大规模比较性研究及其结果。其屮GUSTO试验显示Alteplase加快 给药与肝素合用，在加速开通梗死相关血管及减低死亡率方面优于链激酶。然而 在理解这些试验结果吋，应持慎重态度，这些研究非双盲研究，且冇些病人链激 酶用量可能不足，此外，尚缺乏对GUSTO-1试验结果所进行的前瞻性随机研究。 最近的W项比较不同溶栓药物制剂对急性心肌梗死病人生存率影响的试验 （IMJECT和GUSTO-3试验）证实reteplase与链激酶或alteplase的作用是相 似的。在东亚鬧家，鉍激酶被广泛地用于急性心肌梗死的溶栓治疗死相关血管， 这对最终生存率的影响更为重要。，W次弹丸式推注尿激酶的给药方式（150万 单位弹丸式推注后30分钟，2万IU/kg，不超过150万IU）重复推入与加速 alteplase给药方式疗效相似。总之，在急性心肌梗死早期时强调选择何种溶栓 药物，不如尽早施行溶柃治疗以开通梗 三、辅助治疗 急性心肌梗死时，与溶栓药物一同使用的阿司匹林、肝素及其它抗血小板药 物可使急性心肌梗死病人更多地受益。 阿司匹林：ISIS-2试验确立了阿司匹林在治疗急性心肌梗死中的作用，该试 验显示不管是否接受链激酶溶栓治疗，早期应用阿司匹林可使急性心肌梗死病死 亡减低23%。推荐对确诊急性心肌梗死乂无应用阿司匹林禁忌的患者立即给予 160—325mg,并维持每天一次。 抗凝药物：作为辅助药物，肝素的作用不如阿M匹林明确。H前ACC/AHA 急性心肌梗死救治指南推荐接受alteplase溶栓治疗的患者应同吋应用静脉肝素 治疗，维持aPTT在正常对照的1.5—2倍达48小时。相反，接受链激酶或 anistrelase的患者不应该常规应用静脉肝素，因为ISIS—3试验未能敁示出联合 应用肝素对死亡率或总的脑卒中发生率有显著影响。迄今，直接抑制凝血酶的药 物水蛭素（hirudin）与溶栓药物联合应用未能显示出任何优于肝素的作用。 血小板膜糖蛋白II b/nia受体拮抗剂可使纤维蛋白原溶解药物的剂景减低至对照 组的50%—25%,并且纤维蛋D原溶解发生得更快、更彻底，依照这些实验材料, 组织进行了一系列临床研究，取得了令人满意的效果。 四、溶栓治疗的缺陷 溶栓治疗明确改善了急性心肌梗死病人的H然病程，可使艽死亡率减低30%, 但这一优势受以下因素制约：梗死相关血管开通不充分、缺乏组织灌注、冠状动 脉开通与闭塞交替出现等。因此，理想的再灌注效果（充分心肌灌注且无血管再 闭塞）只能见于小部分溶栓治疗的患者身上。见图1。 90 mins patency 60 mins patency 75% T1MI grades 3 57% No reflow -Mb 23% 34% 44% Intermittent paceticy Reocdusion 13% 29% 25% 图1.目前溶栓治疗只能使少数病人实现理想再灌注（充