消化内科知识讲座.ppt

上消化道出血的诊断思路 1 2 3 4 5 是否消化道出血？是上出还是下出？ 有无活动性出血？ 出血的部位及性质? 出血量的多少？ 有无合并症？ 上消化道出血的临床表现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症 上消化道出血的治疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施 一般急救措施 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等 紧急输血体征 估计失血量>全身血容量的15％ 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白<70g/L 或血细胞比容<25%， 心率>120次/分 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 急性胰腺炎的诊断及治疗 病因 放射痛 腹痛 恶心呕吐 临床表现 电解质紊乱 休克 腹胀 腹膜炎 急性胰腺炎体征 急性胰腺炎的诊断 怀疑急性胰腺炎时，应该思考的问题 排外其他急腹症 判断急性胰腺炎的程度，明确有无并发症 积极寻找病因，特发性胰腺炎的比例应＜20% 急性胰腺炎的诊断标准 临床上表现为急性、持续性上腹痛(偶无腹痛) 血清淀粉酶活性增高大,等于正常值上限3倍 影像学检查或手术提示胰腺炎症、坏死等直接或间接改变。 具有第一项在内以上的2项以上标准并排外其他急腹症即可诊断 病情程度的评估 轻型急性胰腺炎 以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好。 重症急性胰腺炎 少数重者常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。 Ranson评分 3 or 4 signs mortality 15%, 7 or 8 signs mortality 90% Admission Age >55 yr WBC>16000/mm3 Glucose >200 mg/dL LDH>350 IU/L AST>250 IU/L Initial 48 hrs Hct fall >10% BUN elevation >5mg/dL Ca2+ < 2mmol/L PaO2<60mmHg Base deficit>4mmol/L Fluid sequestration>6L APACHE-Ⅱ评分 APACHE-Ⅱ评分（总分A+B+C) A:总生理指标计分:包括直肠体温、动脉血压、心率、呼吸频率、氧合作用、动脉PH、血钠、血钾、肌酐、血细胞比容、白细胞、昏迷（最多50分） B年龄计分：年龄≤44岁为0分、45—55岁为2分、55—64岁为3分、65—74岁为5分，≥75为6分 C慢性病计分（每个2分，包括肝硬化、严重阻塞性肺气肿、肾衰竭、心力衰竭、免疫缺陷、如化疗、放疗或已诊断ARDS等） CT分级 推荐CT扫描(72hr)作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。根据炎症的严重程度分级为A-E级:A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。 轻型急性胰腺炎 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而 无器官功能障碍或局部并发症， 对液体补充治疗反应良好。 Ranson评分 < 3， 或APACHE-Ⅱ评分 < 8， 或CT分级为A、B、C。 重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者： 局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)； 器官衰竭；Ranson评分 ≥ 3； APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8； CT分级为D、E。 胰腺坏死 胰腺假性囊肿 胰腺脓肿 早发性重症急性胰腺炎 早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)。其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者： 肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL)、 呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg)、 休克(收缩压≤80 mmHg， 持续15 min)、 凝血功能障碍 (PT < 70%、和/或APTT>45秒)、 败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽