恶性高血压并发急性肾损伤52例临床剖析.docVIP

恶性高血压并发急性肾损伤52例临床剖析 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.020 　　作者单位：266003 山东省青岛，青岛大学医学院附属医院肾内科 　　通信作者：高延霞，Email：gaoyanxia31@163.com 　　1914年，由Volhard和Fahr首次提出恶性高血压（malignant hypertension，MHT）的概念。MHT是指以重度高血压（舒张压≥130 mmHg）合并有眼底视网膜水肿和出血渗出（Ⅲ级眼底病变）和（或）双侧视神经乳头的水肿（Ⅳ级眼底病变）为表现的一种临床综合征，约63%～90%的MHT病例有肾脏受累表现，多数患者表现为不同程度的肾衰竭，这种肾衰竭可以发生在慢性肾脏病、慢性肾功能不全的基础上，也可以发生在既往无肾脏病、肾功能正常的患者，严重的恶性高血压可以并发溶血性尿毒症综合征（HUS）。本文回顾性的分析青岛大学医学院附属医院肾内科5年来收治的恶性高血压并发急性肾损伤患者52例，分析并追踪不同病因的临床特点和治疗效果及预后，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2005年1月至2010年12月在青岛大学医学院附属医院住院的恶性高血压并发急性肾损伤患者52例。其中男性36例，女性16例。年龄18～68岁，（46.5±17.7）岁。所有患者均符合MHT诊断标准：（1）短期内血压急剧增高，舒张压（DBP）≥130 mmHg，（2）Ⅲ或Ⅳ级高血压眼底（KW分级） [1]。10例原发性高血压患者既往高血压病史5～7年，均排除包括肾动脉狭窄等其他继发性高血压，另有2例原发性高血压患者因为合并肾动脉狭窄归入肾血管性高血压。26例肾实质疾病患者，其中12例接受了肾活检明确为肾小球肾炎，诊断为肾实质性高血压；其他14例或者既往有慢性肾小球肾炎病史，或者无明确既往肾脏病史，但临床血尿、蛋白尿显著，血压控制后临床追踪尿蛋白量仍然大于2 g/d，诊断为肾小球肾炎伴有肾实质性高血压。肾血管性高血压患者6例，其中2例为原发性高血压并发肾动脉狭窄，其余4例患者排除了大动脉炎及肌纤维发育不良，经MRA诊断为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。肾上腺疾病5例，其中原发性醛固酮增多症3例，嗜铬细胞瘤2例，妊娠高血压5例。本研究开始前已通过医院生物医学伦理委员会审查批准，所有研究对象同意参加本研究并签署知情同意书。 　　1.2 临床资料 　　主要包括病史、体检、常规检查及特殊相关检查。MHT的临床表现包括：①血压及眼底改变 患者入院血压180～300/130～220 mmHg，眼底表现KWⅢ级28例，Ⅳ级24例。②心脏表现 12例伴心悸，气短，胸闷，左心室肥厚35例，心电图异常50例。③脑损害 高血压脑病3例，脑梗死13例，头痛28例，视物模糊36例，头晕36例， ④肾脏损害 患者均有不同程度的蛋白尿（1.3～7.3）g/d，34例患者合并镜下血尿，4例肉眼血尿，38例在发病时Cr300 μmol/L，28例给予肾脏替代治疗。⑤其他脏器损害 血小板下降20例，贫血23例。⑥并发HUS 7例，以肾实质疾病居多（5/26）。患者临床资料见表1。 　　1.3 治疗 　　1.3.1 降血压 MHT急性期使用硝普钠静脉滴注，在2～3 h内将血压降低25%或使舒张压下降至100 mmHg，随后12～36 h内将血压逐渐下降至≤160/90 mmHg，并加用口服降压药，如果没有禁忌证，则可以联合应用ACEI或ARB，使血压在2～3周内降至正常范围。 　　1.3.2 透析治疗 肾衰竭需透析者28例，其中血液透析23例，腹膜透析5例。 　　1.4 统计学方法 　　所得临床资料和数据应用SPSS 13.0数据系统进行统计分析，计量资料以均数±标准差（ x±s ）表示，组间比较采用成组 t 检验。计数资料采用百分比进行统计学描述，组间比较采用χ2检验，以P0.05为差异具有统计学意义。 　　表1 患者临床资料 　　2 结果 　　2.1 急性肾损伤的病因 　　慢性肾脏病基础上合并MHT占本实验病例总数的50%（26/52），为26例，发生肾实质性MHT的肾脏疾病全部为肾小球肾炎，原发性占69.2%（18/26），继发性占30.8%（8/26），其中狼疮性肾炎5例，紫癜性肾炎3例。非肾实质性疾病包括原发性高血压10例，肾血管性高血压6例，肾上腺疾病5例，妊娠高血压综合征5例。 　　2.2 急性肾损伤的诱因 　　在本研究的病例中，虽然恶性高血压是导致急性肾损伤的主要原因，但这些病例往往合并其他诱因，依次为感染（22/52，42.3%），停服降压药物（16/52，30.8%），肾毒性药物（15/52，28.8%），血容量不足（10/52，19.