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心房颤动合并冠心病并发脑栓塞临床剖析 　　【摘要】 目的 调查心房颤动合并冠心病患者的抗栓治疗现状， 并分析原因。方法 心房颤动合并冠心病并发脑栓塞患者20例， 对其临床资料及治疗进行回顾性分析。结果 20例患者6个月内均有住院或门诊就诊史， 19例患者发病前采用单药或二联抗血小板治疗；1例患者曾使用华法林， 后自行停用。结论 心房颤动合并冠心病患者的抗栓治疗现状不容乐观；加强患者的健康教育， 制定及落实合理的抗栓方案， 对减少栓塞性疾病的发生具有重要的临床意义。 　　【关键词】 心房颤动；冠心病；抗栓治疗 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.120 　　随着人口老龄化， 心房颤动的发病率不断增加， 而我国冠心病患病率在过去10年中亦上升了5倍。冠心病与心房颤动均为常见心血管疾病， 临床上约有35%的心房颤动患者合并有冠心病[1]。对于心房颤动合并冠心病患者如何合理选择抗栓治疗， 本文回顾调查2012年8月～2014年4月本院收治的心房颤动合并冠心病并发脑栓塞患者20例， 对其临床资料进行分析总结， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 选取本院2012年8月～2014年4月本院收治的心房颤动合并冠心病并发脑栓塞患者20例， 男12例， 女8例。年龄60～81岁， 平均年龄70.6岁。其中阵发性房颤6例。 　　1. 2 辅助检查及诊断依据 20例患者入院时行脑CT平扫、超声心动图、动态心电图、血脂、血糖、肝功、凝血功能及D-二聚体检查， 入院后7 d内持续心电监护。心源性脑栓塞诊断标准[2]：①突发神经功能障碍并迅速达到症状最高峰；②有栓塞来源的心脏病， 经心脏听诊、心电图、动态心电图及超声心动等证实；③头CT检查显示梗死灶。冠心病诊断：所有患者既往均行冠状动脉造影或冠状动脉CTA证实冠状动脉有50%狭窄。阵发性心房颤动标准[3]：7 d内自行转复为窦性心律者， 一般持续时间48 h， 但反复发作；动态心电图上心房颤动持续30 s以上为一次心房颤动发作。将这些患者的危险因素、抗栓药物治疗进行汇总分析。 　　2 结果 　　2. 1 既往史 高血压15例， 卒中或短暂性脑缺血发作（TIA） 2例， 糖尿病8例。 　　2. 2 临床资料 9例患者冠状动脉内植入支架， 其中2例植入支架未满1年， 入院前抗栓治疗均选择抗血小板栓治疗。17例患者1～6个月内有住院史， 20例患者6个月内均有1次或多次门诊就诊史。11例患者前次住院在心血管科， 6例当时诊断为不稳定心绞痛， 1例因“急性心肌梗死”住院， 出院时选择二联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）；2例因血压波动住院， 出院时1例服用华法林， 1例服用阿司匹林。2例因“体检”住院， 服用单药阿司匹林。4例患者前次住院在神经内科， 2例诊为TIA， 出院服用阿司匹林+氯吡格雷；2例因“头晕”住院， 预防性输液， 1例服阿司匹林， 1例服氯吡格雷。2例因“糖尿病、糖尿病肾病”住内分泌科， 均给予阿司匹林抗血小板治疗。 　　2. 3 辅助检查 血糖升高者8例（8.4～16.2 mmol/L）。4例入院时心电图（ECG）诊断为心房颤动， 48 h内均转复为窦性心律。2例入院时为窦性心律， 但心电监护和动态心电图均发现有阵发性心房颤动。经胸超声心动图检查均无瓣膜病变， 左房扩大5例， 均有左室舒张功能减退， 均未发现附壁血栓。 　　3 讨论 　　心房颤动是临床上常见的心律失常之一。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是最常见的冠状动脉疾病， 病变基础是冠状动脉粥样斑块形成， 斑块破裂及继发血栓形成导致急性冠状动脉事件。心房颤动是最常见的心律失常， 而心房血栓形成和脱落导致卒中是心房颤动主要并发症之一。所以， 二者的治疗均强调抗栓的重要性， 但侧重点不一样， 冠心病的抗栓侧重于抗血小板治疗， 而心房颤动的抗栓以抗凝为主。但临床上约有1/3的心房颤动患者合并冠心病， 有时如何平衡血栓与出血风险， 选择合适的抗栓治疗， 使临床医师很纠结。本研究20例患者， CHA2DS2-VASc评分均≥2分， 是抗凝治疗的强适应证， 但患者均以抗血小板治疗为主， 探其原因如下：①惧怕出血。特别患者合并急性冠状动脉综合征或近一年有支架植入情况， 需要双联抗血小板已成共识， 若加用华林法， 可能导致出血风险增加， 医生及患者均有顾虑， 所以求其次而选择双联抗血小板治疗。②各专业医生对相关指南的知晓程度有差异。本研究20例患者住院前均有就诊史， 既往患急性冠状动脉综合征， 植入支架， 采用双联抗血小板， 如今病情稳定， 应以抗凝为主， 但医生并未根据患者的病情重新评估抗栓治疗， 多是延用以往的抗栓方案。③因患者经济、行动不便等原因无