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急诊肝切除治疗严重肝损伤102例剖析 　　肝损伤是腹部外科常见的急腹症，病情复杂，病死率高，重者受损肝脏无法修复，需在保存肝功能的前提下实施急诊肝切除，甚至行肝脏移植以挽救患者的生命。本文总结了笔者近20年间采用急诊肝切除术抢救严重肝损伤102例的治愈率、病死率和术后并发症的发生率，并以前期85例采用肝修补、肝固有动脉结扎、肝创面纱条堵塞等措施抢救的严重肝损伤病例作为对照研究， 从中探讨急诊肝切除治疗严重肝损伤的疗效。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　肝切除组102例严重肝外伤病例来自1992年2月至2012年2月间作者所在两家医院的住院患者，其中男性74例，女性28例，最小年龄12岁，最大年龄76岁，平均年龄38岁。受伤原因：车祸56例，坠落伤17例，挤压伤15例，斗殴伤14例（其中5例为开放性肝损伤）。肝损伤程度（按美国创伤外科协会AAST分级法，Ⅲ级和Ⅲ级以上定义为严重肝损伤）：Ⅲ级26例，Ⅳ级58例，Ⅴ级18例。 　　对照组85例是1972年1月至1992年1月作者所在两家医院尚不具备肝切除条件时采用肝修补、肝固有动脉结扎、肝创面纱条堵塞等措施抢救的严重肝外伤患者，其中男性58例，女性27例，最小年龄19岁，最大年龄75岁，平均年龄37岁，受伤原因：车祸18例，坠落伤22例，挤压伤19例，斗殴伤26例（其中3例为开放性肝损伤），肝损伤程度AAST分级：Ⅲ级24例，Ⅳ级45例，Ⅴ级16例。 　　1.2 手术方式 　　肝切除组78例采用非规则性肝切除，24例采用规则性肝切除。对照组采用单纯肝修补或联合肝固有动脉结扎、肝创面纱条堵塞（表1）。 　　1.3 统计学方法 　　采用SPSS 13.0软件对所得数据进行分析，计数资料用χ2检验，以P0.05为差异具有统计学意义。 　　2 结果 　　肝切除组术后并发腹腔内再出血5例（4.90%），胆瘘3例（2.94%），肝断面脓肿3例（2.94%），肝功能障碍（ChildB、C级）18例（17.65%）。治愈92例，治愈率90.20% ， 死亡10例，病死率为9.80%，死亡主要原因是手术前失血过多休克不能逆转，其次是术后肝功能衰竭。 　　对照组术后并发腹腔内再出血17例（20%）， 胆瘘15例（17.65%），肝断面脓肿16例（18.82%），肝功能障碍（ChildB、C级）14例（16.47%）。治愈48例，治愈率56.47% ；死亡37例，病死率为43.53%，死亡的主要原因是手术前失血压过多休克不能逆转，其次是术后腹腔内再出血。 　　两组间比较，治愈率和病死率差异具有统计学意义（χ2=28.025， P0.01）。腹腔内再出血、胆瘘、肝断面脓肿等术后并发症发生率差异也有统计学意义，而肝功能障碍（ChildB、C级） 发生率的差异无统计学意义。见表2。 　　3 讨论 　　严重肝损伤患者出血量大，病情危重，必须争分夺秒进行手术抢救[1]。急诊肝切除是在损伤肝脏无法用更简易的方法修复而被迫采用的挽救生命措施[2-3]，相比于肝修补术其肝断面受损管道的结扎更可靠，失活肝组织的清除更彻底，更能及时有效地控制大出血，这便是肝切除组疗效优于对照组的主要原因。急诊肝切除的方法包括规则性肝切除和非规则性肝切除（又称清创性肝切除）。无论采用规则性或非规则性肝切除治疗严重肝损伤，肝周韧带需充分游离，有利于托出肝脏，手法控制出血减少失血量。肝断面的处理很大程度上决定了手术的成败，清除游离破碎失去血供的肝组织，可靠缝扎肝断面管道是防止术后出血、胆瘘、感染的关键所在。肝周引流是不可缺少的，有利于术后观察出血、胆瘘、感染等并发症[4]。 　　严重肝损伤行急诊肝切除术后常见的并发症有：（1）出血 多因肝断面血管缝扎不全所致，少数是第三肝门肝短静脉损伤未作相应处理，大出血后凝血机制障碍也是术后出血的重要原因。彭氏多功能手术解剖器（PMOD）可以刮吸掉肝断面的碎屑肝组织，露出断裂回缩的血管，有利于可靠结扎止血[5]。肝短静脉损伤出血需解剖出第三肝门，显露肝后下腔静脉，从而以40尼龙线在破损血管两端缝合止血。凝血机制障碍所致出血不宜再次手术止血，应补充凝血因子，纠正凝血功能以达到止血目的。（2）胆瘘 肝损伤创面邻近第一肝门者，粗大胆管损伤的几率增高，需术中仔细探查，必要时放置T管引流。（3）肝断面脓肿 肝断面脓肿形成的主要原因是破碎肝脏组织的残留以及小胆管漏引起。因此术中肝断面仔细止血、缝扎和大量盐水冲洗是术后预防脓肿形成的重要步骤。脓肿小者，经抗生素及营养支持治疗能获愈。对脓肿较大、全身感染症状明显者需作穿刺引流。（4）肝功能障碍 严重肝损伤行肝切除术后血清转氨酶，胆红素轻度增高并非少见，严重者有深度黄疸、腹水、凝血机制障碍。术后肝功能障碍的主要原因：（1）与残肝因