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抗结核药致药物性肝损伤临床剖析 　　【中图分类号】R579 【文献标识码】 B【文章编号】1672-3873（2011）03-0117-02 　　【摘要】目的：总结抗结核药所致药物性肝病（DILD）的临床特点、探讨其预防和治疗。方法 对153例的肺结核患者抗结核治疗后出现肝损伤的病例进行回顾性分析。结果 抗结核药所发生的药物性肝损害多见于具有危险因素的患者，多发生于用药8周内的强化期。结论 对抗结核药致肝损伤的早期诊断和及时合理的治疗，可以使患者的肝功能恢复正常，帮助患者顺利完成抗结核治疗疗程。 　　【关键词】结核；肝损伤；抗结核药 　　 　　药物性肝病(DILD)是指由于药物或/及其代谢产物引起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病人，目前已报道有500～1000种药物可引起药肝［1］，其中抗结核药（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠）和抗癌药等较为常见。大约５０％的药物性肝病发生在用药两周内。近年来随着结核病发病率的增长，抗结核药所致药物性肝病的发生率也相应增加。 目前该病尚无特效治疗方法。本文总结抗结核药所致药物性肝病34例的临床特点，探讨其预防和治疗，以便更好地防治该疾病。 　　1资料和方法 　　1.1 临床资料：本组34例发生药物性肝损害占治疗者12.3%（34/277）。其中男25例，女9例，60岁10例；酗酒8例；体重50kg 6例；hbsag阳性7例；化疗前肝功能轻微异常2例（2倍正常上限）。化疗开始后2周复查肝功能1次，有肝功能减退症状随时检查。 　　1.2 化疗方案与药物剂量 34例始治方案均按国家规定的化疗标准用药所制订的方案。 　　1.3 肝损害程度 具备ALT或AST在3～5倍正常上限，ALP为正常上限1．25倍以上及TB为正常上限1．5倍以上其一者为中度肝损伤；ALT或AST在2倍正常上限以上、ALT或TB大于正常上限而未达到中度肝损伤标准者为轻度肝损伤；ALT或ASP大于5倍正常上限，ALP1．5倍正常上限，TB2倍正常上限者或患者出现黄疸、肝性脑病，或凝血酶原时间在治疗过程中降低50%为重度肝损伤。 　　1.4 诊断 ①明确服抗结核药药史；②有肝损害的表现 如恶心、呕吐、乏力、食欲减退、皮肤瘙痒、肝大、黄疸等；③肝功能检查 转氨酶升高、胆红素升高、白球蛋白比例倒置；④肝炎病毒血清学检查；⑤影像学检查；⑥除外病毒性肝炎、酒精中毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎。 　　药物过敏反应所致的肝病诊断标准为：①服药开始后5～90d，出现肝功能障碍；②首发症状主要为发热、皮疹、皮肤搔痒和黄疸等；③发病初期外周血嗜酸性细胞上升(达6%以上)或白细胞增加；④药物敏感试验(淋巴细胞培养试验、皮肤试验)为阳性；⑤偶然再次用药时可再引起肝病。具有①④或①⑤者可以确诊；具①②或①③者可以拟诊［1］。 　　2结果 　　接受抗结核治疗的153例明确诊断的肺结核患者中，有34例肝功能损害，占接受抗结核治疗患者的22.2%。 　　临床症状：出现乏力、食欲减退等消化道症状17例，黄疸2例，无症状15例。肝功能异常情况：出现轻度肝损害25例，中度肝损害7例，重度肝损害2例。出现肝功能异常最短的1例3天，8周4例。出现肝功能损害后治疗：34例中3例被迫停止抗结核进行保肝治疗（其中1例老年男性患者因未及时复诊出现肝功能衰竭经抢救无效死亡，2例经保肝治疗好转或恢复后更改化疗方案完成抗结核疗程），其余31例病人在加强保肝治疗基础上完成疗程。 　　3讨论 　　3.1抗结核药所发生的药物性肝损害目前公认的危险因素有老年、既往肝病史、治疗前血清转氨酶升高、慢性酒精中毒、营养不良、并用其他药物以及某些遗传因素等［2］，用药8周内的强化期多见。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素联合使用是目前常用的有效短程化疗方案，其中异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均有肝脏毒副作用，据报道发生可逆性中度转氨酶升高的比例为15%～30%［3］。 　　 3.2 抗结核药导致严重肝损伤的危险因素有：高龄、嗜酒、营养不良、遗传因素、个体差异、免疫状态、HBV携带、既往肝病病史等。所致肝损伤多发生在治疗的第1～8周，发生肝损伤的患者大多无症状，只是在做肝功能检查时发现异常。少数患者可出现肝炎的典型表现，如恶心、厌油、乏力、黄疸、肝脏肿大、肝区痛等。 　　 抗结核药致轻度肝损伤时，可不停抗结核药，加保肝药物治疗，一般肝功能都能恢复正常。抗结核药致中度肝损伤时，中等程度的可逆性转氨酶升高的发生率约为15%～30%，停药可能增加分枝杆菌耐药性，无明显临床症状者，可暂不停药，在保肝治疗下密切观察病情，短期复查肝功能。 　　抗结核药致重度肝损伤，需及时停用抗结核药物，否则可导致不可逆的肝损伤。轻中度肝损伤复查肝功