产后出血的药物和手术治疗评价.docVIP

产后出血的药物和手术治疗评价 刘兴会陈锰四川大学华西第二医院 产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是指经阴道分娩后24h内出血 量2500mL或剖宫产出血量2l000mL。全世界每7min就右1例孕产妇 死于PPH。虽然近20年我国的孕产妇死亡率呈逐年下降趋势，但距 离联合国千年发展0标〃关于改善产妇保健，使产妇死亡率降低辦 的目标仍存在差距，与发达国家较低的孕产妇死亡率还有较大差距， PPH仍然是导致我国孕产妇死亡的最主要原因。我国每4例孕产妇死 亡中，就右1例的直接死因为PPH。而H前在我国因PPH所导致的孕 产妇死亡中，至少V2是可避免的或创造条件可避免的。对PPH出血 量的准确估计和测量，一直是产科临床工作者面临的一大难题，肉眼 估计常导致低估，而致处理延迟，甚至危及孕产妇生命。 PPH如今己不是再欧美发达国家孕产妇死亡的最主耍原因。而在孕产 妇死亡率较高的欠发达地区，因为宫缩剂缺乏和医疗设施落后，PPH 一直是导致孕产妇死亡的首要原因。因PPH —直是我国围生保健所 面临的最重要问题之一，笔者拟就PPH的药物和手术治疗及其研究进 展进行评价如下。 1笫三产程预防性使用宫缩剂是预防产后出血的关键 大量循证医学证据表明，积极处理第三产程(activemanagement of the third stage of labor,AMTSL）可有效预防PPH，许多临床指南均建议将 AMTSL作为预防PPH的常规手段，包括预防性使用宫缩剂、有控制 地牵拉脐带和胎盘娩出后按摩子宫。但在2010年，Abdel-Aleem等 通过随机对照研究发现，子宫按摩预防PPH的效果明显不及使用缩宫 素，而且在使用缩宫素后子宫按摩并不能增加预防PPH的效果。本院 参与的临床多中心随机对照研宄同样证实，常规子宫按摩并不能降低 PPH发生率；而在2012年，来自WHO孕产妇健康研宄协作组的 Gulmezoglu等的大样本随机对照研究又发现，有控制地牵拉胳带，也 并非是AMTSL中必不可少的一部分。 因此，预防性使用宫缩剂（缩宫素、麦角新碱及米索前列醇等）才是 预防PPH最核心且必不可少的措施。在我国预防PPH吋使用最广泛 的宫缩剂是缩宫素，曾被广泛使用的麦角新碱，但致2000年后，该 药逐渐被停产。卡贝宫缩是一类长效宫缩剂，研宄证实，其对PPH具 有预防效果和安全性。在发达国家及我国发达地区，已将该药常规用 于剖宫产PPH的预防之中；但在基层医院或经济条件相对落后地区， 缩宫素或米索前列醇仍是预防PPH的首选药物。 2常用促子宫收缩药在治疗产后出血中的应用 PPH最常见原因是子宫收缩乏力，其次是胎盘因素，第三是产道损伤 和凝血功能障碍。促进子宫收缩的药物在治疗PPH中起着至关重要的 作用，是治疗子宫收缩乏力的一线治疗措施。促进子宫收缩的药物可 分为以下3类：麦角类、缩宫素和前列腺素类。 2.1麦角类药物 麦角是最早用于增强子宫收缩的药物，可追溯至15世纪末期。 Cochrane等的系统评价证实，麦角新碱与安慰剂比较，可明显减少 PPH的出血量和降低PPH发生率，但可能增加胎盘滞留风险，且有 导致孕产妇发生呕吐、血压升高和产后疼痛等不良反应的风险增高。 因为各种原因，麦角新碱在我国匕停产数年，被缩宫素和其他宫缩剂 替代。 2.2缩宫素类药物 缩宫素是第一个人工合成的多肽类激素，其效果和安全性得到大量临 床研究证实之后，便逐渐成为预防和治疗PPH的一线药物。刘兴会等 曾对缩宫素用于治疗PPH进行了详细阐述。另外，卡贝缩宫素作为长 效缩宫素，其缩宫作用的有效时间较缩宫素延长，而不需长时间持续 静脉滴注。循证医学证据显示，该药用于预防剖宫产PPH的疗效和安 全性均较好。 2.3前列腺素类药物 前列腺素制剂主要包括米索前列醇、卡前列素氨丁三醇等。米索前列 醇储存和使用较方便，在缩宫素不易获得的欠发达地区，该药为用于 治疗PPH的首选替代药物，直至最近才有较高质量临床研究的证据证 实其对PPH的治疗效果。卡前列素氨丁三醇是一种可强烈刺激子宫 收缩的前列腺素类药物，但因价格较昂贵，常作为PPH的二线治疗药 物。该药导致的主要不良反应为腹泻、呕吐等。笔者认为，在存在 PPH高危因素（前置胎盘、胎盘粘连等）的孕产妇中，可选择性地扩 大卡前列素氨丁三醇的使用指征。 3 各种手术方法在治疗产后出血中的应用 子宫按压（经腹、经阴道双合诊联合按压或剖宫产术中直接按压）也 是治疗PPH行之有效的方法，尤其在剖宫产术中，可直接对子宫进行 按压，以达到刺激宫缩和止血的H的，但均应配合宫缩剂使用。对于 促宫缩药和子宫按压治疗效果不佳的PPH,常需手术止血。治疗PPH 的手术措施主要包括：宫腔填塞、子宫压迫缝合、盆腔血管结扎、介 入栓塞术和子宫切除。 宫腔