【病例图片】疑难眼表疾病的分析与专家点评.docVIP

病例图片】疑难眼表疾病的分析与专家点评 ——“爱洒眼表，丽挽狂澜”华南赛区病例分享沙龙纪要 为提高眼科医生对眼表疑难病例的诊治水平，互相分亨疑难病例的诊治经验， 中肀眹学会眼科学分会角膜病学组、《W际眼科时讯》携手参天制药（中W）有 限公司共同举办“爱洒眼表，丽挽狂澜”——眼表疾病病例图片征集活动。活动经 过全国病例的火热征集以及顶级专家的严格评选，肀南赛区已完成病例的初步筛 选。2014年10月12日，华南赛区病例沙龙在广州市远洋宾馆举行，屮山大学 中山眼科中心的王智崇教授主持了会议，本着真实、规范、有启发意义的原则， 参会专家对各个病例进行丫客观详细的点评。 中山大学中山眼科中心的邵应锋医生带来一例春季结膜炎并盾性角膜溃疡 的病例。患者为15岁男性，右眼畏光、疼痛8天。8天前参加春游后突觉右眼 刺痛、畏光，当地医院诊为右眼“角膜溃疡”，予氧氟沙星、普拉洛芬等滴眼液治 疗无效，症状加重来诊。自幼过敏性鼻炎和过敏性结膜炎史，春夏为甚。专科检 杳右眼视力指数，不能娇正，睑结膜见巨大铺路石样乳头和黏液样分泌物，角膜 盾形溃疡，结膜刮片见大量嗜酸性粒细胞（图1）。初步确诊为“右眼春季角结 膜炎并盾性角膜溃疡”。邵医生从病史、诱因、临床表现等方面回顾了病毒性角 膜炎、细菌性角膜炎、阿米巴性角膜炎以及暴露性、神经营养性角膜炎等常见角 膜炎类型，以与该病例进行鉴别诊断。 治疗过程是本病例的精彩之处。春季角结膜炎的发痫机制与I型和IV型变态 反应相关，过敏原难以确定。本着控制炎症，预防感染，促进修复的治疗原则， 该病例行短期冲击，中期巩同，长期维持的治疗策略。邵医生从药理机制、药代 动力学、适应证与禁忌证等方面详细分析了糖皮质激素、免疫抑制剂、非体类 抗炎药、抗生素以及生长因子和人工汨液的选择。该患者角膜损伤明显，非特异 性炎症显著，且无明显激素禁忌证，较之免疫抑制剂和非逛体类抗炎药，激素是 抗炎最佳选项；正常人群结膜囊细菌培养检出率为30%。该患者角膜上皮的物 理屏障己遭破坏，抗生素为必要之选；人工泪液能有效缓解症状，促进修复。春 卡患者角膜局部生长因子浓度高，结膜乳头对角膜上皮的机械性摩擦可加重损伤, 因而排除生长因子和绷带镜的使用。基于上述考虑，选用妥布霉素地塞米松滴眼 液和优质人工泪液——0.3%玻璃酸钠（爱丽0.3），以及双效抗过敏药奥洛他定 和全身组胺拮抗剂氯雷他定对抗过敏症状。2周后结膜分泌物、充血明显减少, 角膜溃疡明显减小（图2）。而眼压高于正常值，冋顾病史排除原发性青光眼, 考虑为激素性青光眼。因角膜上皮非特异炎症仍存在，改用抗炎强度大而前房穿 透力小的氟米龙替代地塞米松，减少激素在前房和小梁网的聚集；加用免疫抑制 剂他克莫司及降眼压药物。2周后症状减轻，角膜上皮愈合，眼压下降（图3）; 再次调整治疗方案，停用糖皮质激素，继续他克莫司和奥洛他定抑制特异性炎症， 0.3%玻璃酸钠促进修复。4周后炎症基本控制，眼压恢复正常（图4）。因患者 无法保证每天4次用药，利用玻璃酸钠的锁水作用，先于奥洛他定和塔克莫司滴 用0.3%玻璃酸钠可增加泪液黏稠度，减缓药物排出时间，达到长期维持治疗的 效果。 邵医生总结：糖皮质激素是治疗炎症反应的关键措施之一，无需过度谨慎甚 至避免使用，应充分了解特点后合理使用；眼表疾病引起的干眼円益受重视，优 质的人工泪液可冲刷眼表，稀释并清除过敏原和炎症介质；高效保持眼表水分, 提高泪膜稳定性，保护上皮促进愈合；其黏稠性和锁水作用可延长其他药物在结 膜囊的排出时间，增强药物疗效。0.3%玻璃酸钠较传统的人工泪液浓度高，在 严重的眼表过敏性疾病的治疗中发挥着不可或缺作用。邵医生的病例介绍图文并 茂，将基础研究与临床应用紧密结合，在场评审专家给予了极高的评价。 图1.专科检查 图2.爱丽0.3临床治疗经过1 图3.爱丽0.3临床治疗经过2 图4.爱丽0.3临床治疗经过3 春季卡他性角结膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC）是眼科常见病，男 性少年多发，分为睑结膜型、角膜缘型和混合型。每年复发，轻症者3?4年后 不再发，重症者可连续复发10余年。需与巨乳头性结膜炎、慢性滤泡性结膜炎 等鉴别诊断。 由于该病的病理基础是I型变态反应与IV性变态反应，因此，既表现1型变 态反应强季节性、双眼奇痒的症状特征，又可造成与IV性变态反应相关的睑结膜 乳头、角膜缘胶样增生等组织损害。肥大细胞稳定剂和抗组胺药物是治疗1型变 态反应的有效药物，对减轻症状有效。该病的最大危害在于其与IV性变态反应相 关的永久性组织损害，往往需要长期使用免疫抑制剂和糖皮质激素治疗，因此， 应高度关注药物相关性次生损害，如激素性青光眼等。 邵应峰医生报道的病例中，患者及家长没有关注到患儿既往奋该病的存在, 以“右眼畏