江苏妇幼保健新技术引进奖申请书.DOC

0 - 附件一 江苏省妇幼保健新技术引进奖 申 请 书 新技术名称： 主要负责人： 申报专业： 单位名称： （公章） 江苏省卫生厅 二〇 年 月 填 表 说 明 一、申请书填写应实事求是，不得弄虚作假。 二、已获得省级及以上医学新技术引进奖的项目，不再作为申报项目。 三、如有协作单位，需提供合作协议。 四、凡临床应用技术涉及人体者必须由病案管理部门提供具体应用的病例号。项目的经济效益证明必须由本单位财务部门出具。 五、申请单位名称必须与单位公章名称相一致，不能用简称。 六、申请书用A4纸打印，封面加盖单位公章后在左侧装订成册，一式五份。 七、申请材料中提供的课题、奖项、论文、专利证书、专著（封面、版权页、目录）和学会任职等材料必须提供复印件，加上科技查新报告、封面和材料目录后按次序另行在左侧装订成册，一式一份。 项目基本情况 项目名称 所属专业 主要负责人 1、 2、 3、 项目首创单位 时 间 项目首用单位 国际 时 间 国内 时 间 是否有技术准入资格 本单位引进时间 完成例数 本单位伦理委员会审查意见 公章 年 月 日 项目简介 该技术评价的主要技术指标（包括国内外同类技术目前达到的水平和主要技术指标） 实施该新技术时实现的主要技术、经济指标（如未达到首创单位技术指标，请注明原因） 新技术的改进及创新 引进该技术项目后发表的论文、获得的专利、获奖等情况 主要完成人情况表（限填三人） 第一完成人 姓 名 性 别 出生年月 工作单位 毕业学校 联系电话 学 历 专 业 职 务 职 称 曾获奖励及荣誉称号情况 承担任务 第二完成人 姓 名 性 别 出生年月 工作单位 毕业学校 联系电话 专 业 学 历 职 务 职 称 曾获奖励及荣誉称号情况 承担任务 第三完成人 姓 名 性 别 出生年月 工作单位 毕业学校 联系电话 专 业 学 历 职 务 职 称 曾获奖励及荣誉称号情况 承担任务 四、项目审核情况表 申报单位审核意见 公 章 年 月 日 主管部门评审意见 公 章 年 月 日 省卫生厅审批意见 公 章 年 月 日