经腹腔镜巨大子宫肌瘤剔除术46例临床剖析.docVIP

经腹腔镜巨大子宫肌瘤剔除术46例临床剖析 　　【摘要】目的探讨腹腔镜下巨大子宫肌瘤剔除的可行性、安全性和手术技巧。方法对46例巨大子宫肌瘤（肌瘤最大直径≥8cm，子宫体积12孕周）患者行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，观察手术并发症、手术时间、术中出血量及术后恢复情况。结果46例患者均在腹腔镜下完成手术，均无术后并发症发生，手术时间平均78mim，术中出血量平均86ml，平均住院时间3.5天。结论经腹腔镜巨大子宫肌瘤剔除术是安全可行的，但要求术者应具有丰富的腹腔镜手术经验及娴熟的镜下缝合技术。 　　【关键词】腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；巨大子宫肌瘤 　　子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，近年来，随着越来越多的女性选择晚生育，并且更加重视子宫生理功能及身体的完整性，子宫肌瘤剔除术日益增多。随着腹腔镜微创技术的发展与普及，设备的不断更新以及妇科医师腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜手术适应证也不断拓宽，一些大的子宫肌瘤也能在腹腔镜下顺利剔除。张震宇等[2-3]认为单发或多发子宫浆膜下肌瘤，子宫阔韧带肌瘤≤15cm可考虑腹腔镜手术。但郎景和等[4-5]认为3枚以上直径5cm的肌瘤、单发15cm的肌瘤以及宫体超过孕16周者以开腹手术为宜。本文回顾性分析46例巨大子宫肌瘤（子宫肌瘤最大直径≥8cm，子宫体积12孕周）行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床资料，现报告如下： 　　1资料与方法 　　1.1一般资料选择本院2011年1月——2012年12月收治的巨大子宫肌瘤患者46例，年龄23-45岁，平均35.3岁。其中单发肌瘤40例，多发性肌瘤6例；肌瘤2-4个，肌壁间29例，浆膜下13例，宫颈肌瘤1例，阔韧带肌瘤3例；术前常规检查除外手术禁忌证及子宫内膜病变可能。所有病例术前经B超检查均至少有1个肌瘤直径≥8cm，肌瘤直径最大14cm。 　　1.2方法 　　1.2.1全部采用气管插管全麻，取膀胱截石位，根据肌瘤大小选择脐孔或脐孔上1-2cm处穿刺，C02气腹压力11-14mmHg；置入腹腔镜后改头低足高位。在左右髂前上棘与脐连线中外1/3处、耻骨联合正上方2cm偏左3cm处做1.0、0.5、0.5cm操作孔置入trocar，放入相应器械进行手术操作。 　　1.2.2取垂体后叶素3-10u，用10ml生理盐水稀释后，注射于子宫肌瘤包膜及基底部。根据肌瘤体积、位置选择切口大小及方向。单极电凝刀避开血管切开肌瘤包膜，深达瘤核。子宫肌瘤旋切钻或抓钳抓住肌瘤，固定并作牵拉，分离肌瘤包膜到达基底部电凝后切断，明确是否穿透子宫内膜。对于肌瘤过大影响操作，当肌瘤剥出10%-30%时即开始旋切，这样未剥出的肌瘤可以压迫切口，帮助止血，且肌瘤蒂部的血管未断，缩短了缝合前血管开放的时间，减少了出血量；小部分未剥离的肌瘤蒂部在旋切的过程中起到了固定肌瘤的作用，缩短了取出肌瘤的时间；以尽量小的切口即可将肌瘤完整剔除，减小了对子宫的损伤，也减少了缝合时间并减少了出血量。本文中有10例患者术前接受了亮丙瑞林注射3个月，使子宫肌瘤的体积明显缩小，与相似病情未接受亮丙瑞林治疗的患者相比，平均减少手术时间约20min，出血量约65ml。 　　1.2.3根据剥离创面选择单或双层缝合。先缝合内1/2肌层关闭瘤腔，再缝合外1/2浆肌层。不穿透黏膜层，如穿透宫腔，先缝合内1/3肌层，要使黏膜层对合良好，再缝合剩余浆肌层。阔韧带肌瘤周围组织疏松、血运丰富，打开阔韧带前后叶分离肌瘤时，分清解剖，采用连续缝合法闭合瘤腔，缝合时要避免损伤子宫动脉或输尿管。宫颈肌瘤剥离时要下推膀胱和（或）直肠以充分暴露术野，多选择斜纵切口剔除肌瘤。 　　1.2.4剔除的肌瘤旋切成条状取出，送病理检查。冲洗盆腹腔。 　　2结果 　　46例患者全部在腹腔镜下完成手术；手术顺利，无一例发生并发症。手术时间50-112min，平均78min；出血量20-190ml，平均85ml。术后使用抗生素3-4天，催产素3天；有2例术后3天内体温波动在37-39.5℃之间，其余44例术后3天内最高体温平均37.4℃；术后1周内白细胞计数（6.7-14.4）×109/L，平均8.9×109/L；患者术后12h或24h拔尿管，术后12h开始下床活动、进半流食；平均住院时间3.5天。术后常规随访6个月，子宫体积正常。 　　3讨论 　　3.1腹腔镜巨大子宫肌瘤剔除术（LM）的可行性和安全性因腹腔镜手术具有组织损伤小、肠道干扰少、术后康复快、疼痛轻及并发症少和切口小、美观等观点，成为妇科腹腔镜手术的发展方向。椐文献报道[6-7]，LM中有争议的手术指征为：①子宫肌瘤直径7cm；②子宫体积大于12孕周；③与子宫肌瘤有关的月经量多，引起贫血；④子宫肌瘤位于子宫肌层深部；⑤有子宫切除指征的子宫肌瘤；⑥阔韧带肌瘤。对于肌瘤数量在4个以