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社区慢病管理效果及剖析 　　【摘 要】 目的 分析社区慢病管理效果。 方法 高血压及糖尿病病人根据相关标准实施危险分层。根据分级管理需要按时对慢病病人予以随访，引导同时监督病人合理服药，在此基础上要填写随访表。在随访期间要严密注意病人的病情，出现异常情况第一时间予以处理。随访后第一时间录入随访相关内容。按照病情与年度效果评定，探究慢病防治情况，找到存在的弊病，持续深化慢病防治工作措施。宣传健康知识，深化慢病病人对慢病知识的了解，深化健康意识。渗透生活形式的重要性，对病人予以慢病防治知识教育。引导病人找到相关疾病的原因与影响因素，在此基础上给出相应的策略，提高病人的主动性，转变期被动心态，要让病人确保良好的心情，加强病人战胜疾病的信心。邀请病人家属一起参与慢病相关知识的讲座，同时督促病人家属按医嘱配合医生工作，在家访中进行全面的配合，同时顾及到病人的心理状态。结果 通过全程干预高血压控制74.98%，糖尿病控制79.56%。我们为辖区高血压以及糖尿病病人发放各类健康资料两千份，群体健康教育三千次。接受群体以及个体健康教育的居民，共计两千余人次。相关健康教育专栏以及黑板报三十六次。健康体检一万八千人次。社区居民群众满意度超过98.7%，同时居民可信度正趋于持续的提高，慢病管理与健康教育等工作得到社区居民以及上级主管系统的一致好评。结论 在慢病管理环节，我们体会到慢病是一项任重而道远的任务，一定要构建一套有效的管理体系，依附于政府的辅助。根据实际情况做好慢病管理工作，进而深化民众的健康保健以及自我防病治病意识。 　　【关键词】 社区 慢病管理 效果 　　【中图分类号】 R544.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0021-01 　　伴随国内社会经济的持续进程，我国国民的死因顺位正在出现很大的改变，从异常的以传染病为主改变成目前的以慢性非传染性病为主。相关资料显示，国内慢病死亡比例为总比的84. 2% ，而心脑血管疾病、高血压以及糖尿病等慢病已逐渐威肋国民的健康，因此慢性病已成为现阶段亟待解决的一个问题。文章将以社区慢病管理效果及分析作为切入点，予以深入的探究，相关内容如下所述。 　　1 资料及方法. 　　1.1 一般资料 　　随机抽取自2012年4月～2014年8月的290例高血压及糖尿病病人。2009年～2012年共计2例死亡，死因分别为冠心病、胃癌。现阶段在案288例，其中210例为高血压病人，78例糖尿病患者。上述患者包括188例男性，100例女性，上述病人的平均年龄为59.4（±9.6）岁。平均病程为5.7（±3.3）年。 　　1.2 方法 　　高血压病人根据相关标准实施危险分层，在此基础上予以分级管理。（1）：低危的高血压病人，每90天进行一次随访，一年不低于四次随访；（2）：中危的高血压病人，每30天进行一次随访，一年不低于六次随访；（3）：高危以及极高危的高血压病人，每30天进行一次随访，一年不低于十二次随访。 　　糖尿病病人按照相关标准予以三级管理。（1）空腹血糖蕊每升6.5（0.8）摩尔以及饭后血糖每升9.5（±0.5）摩尔，在此基础上没有其他伴发与并发症的病人，每90天进行一次随访，一年不低于四次随访；（2）：空腹血糖蕊每升5.9（±0.3）摩尔与饭后血糖蕊每升7.6（±0.5）摩尔，伴发以及并发症病病情平稳的病人，每60天进行一次随访，一年不能低于六次随访；（3）：空腹血糖超过每升 6.9（±0.2）摩尔以及饭后血糖超过每升 9.8（±0.6）摩尔的病人，每30天进行一次随访，一年不能低于十二次随访。 　　根据分级管理需要按时对慢病病人予以随访，引导同时监督病人合理服药，在此基础上要填写随访表。随访表内容涵盖了： 血压、时间、糖化血红蛋白记录、血糖、饮食、体重、生活习惯、用药情况、危险因素、靶器官损害、并发症、病人教育效果评定等。 　　在随访期间要严密注意病人的病情，出现异常情况第一时间予以处理。随访后第一时间录入随访相关内容。按照病情与年度效果评定，探究慢病防治情况，找到存在的弊病，持续深化慢病防治工作措施。 　　宣传健康知识，深化慢病病人对慢病知识的了解，深化健康意识。渗透生活形式的重要性，对病人予以慢病防治知识教育。 　　引导病人找到相关疾病的原因与影响因素，在此基础上给出相应的策略，提高病人的主动性，转变期被动心态，要让病人确保良好的心情，加强病人战胜疾病的信心。 　　邀请病人家属一起参与慢病相关知识的讲座，同时督促病人家属按医嘱配合医生工作，在家访中进行全面的配合，同时顾及到病人的心理状态。 　　2 结果 　　通过全程干预高血压控制74.98%，糖尿病控制79.56%。我们为辖区高血压以及糖尿病病人发放各类健康资料两千份，群体