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组合式骨外固定器治疗胫腓骨骨折47例剖析 　　关键词：胫腓骨骨折；组合式骨外固定器；手术方式 　　中图分类号： R683.42 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1311-03 　　 　　胫腓骨骨折发生率较高，临床比较常见，治疗不当极有可能出现各种的并发症，尤其是严重开放粉碎性多段骨折，采用内固定方法难以达到固定牢固、创伤小、并发症少及功能恢复良好的目的。我院2000~2005年采用组合式骨固定器治疗胫腓腓骨骨折47例，效果满意，现报告如下。 　　 　　1 临床资料 　　 　　1.1 一般资料 　　本组47例中，男性43例，女性4例；年龄18～65岁，平均年龄38.5岁。 　　1．2 致伤原因及分型 　　交通事故伤39例，重物压、砸伤5例，意外坠落伤3例；骨折类型:按Ｇｕｓｔｉｌｏ分型[1],Ⅰ型5例，Ⅱ型１８例,ⅢＡ型12例,ⅢＢ型7例，闭合性骨折5例。 　　1．3 损伤部位 　　双小腿胫腓骨同时开放性粉碎性骨折2例；胫腓骨上段开放性骨折19例，胫腓骨中段开放性骨折6例，胫腓骨下段开放性骨折15例，胫腓骨干多段粉碎性骨折7例；同侧股骨干骨折合并胫腓骨开放性骨折2例。 　　1．4 合并伤 　　合并小腿重要血管(胫腓前后动静脉)离断伤2例；合并小腿重要神经(腓总神经)损伤1例；合并股动脉损伤 1例；合并失血性休克3例；合并小腿大面积皮肤挫裂伤5例，皮肤缺损9例,小腿皮肤软组织烧伤5例；合并胸腹部损伤5例（其中合并肋骨骨折血气胸2例，肝脾脏破裂伤1例，肠破裂伤2例）；颅脑损伤3例。 　　1．5 院前处理 　　有开放性伤口均给予无菌敷料加压包扎止血夹板外固定；失血性休克给予静脉补液，开通静脉通路抗休克；合并有颅脑损伤者给予脱水剂静脉滴注治疗；合并有胸腹外伤者注意排除合并有无实质性脏器损伤大出血；闭合性骨折者夹板外固定；转院途中密切观察病情变化。 　　1．6 手术时间 　　开放性骨折伤后1～8h内30例，大于12h 9例；闭合性骨折一般在肢体消肿后3~5d手术；2周后手术3例。 　　 　　2 治疗方法 　　 　　2．1 手术外固定材料 　　采用北京外固定研究所的组合式骨外固定器，外固定器类别：①单边式或单侧半针式外固定器。②双边式外固定器。③方框式外固定器。④半环式组合性外固定器。 　　2．2 麻醉方式 　　采用全麻3例，硬外麻11例，腰麻6例，腰硬联合麻27例。 　　2．3 手术方式 　　2．3．1 伤肢清创 开放性骨折病例，术前常规应用双氧水、生理盐水进行清创；术前及术中静脉给予抗生素, 去除所有坏死皮肤、肌腱、筋膜及肌肉。皮肤套状撕脱, 将皮肤削薄后戳孔原位缝合植皮。单纯皮肤缺损处待肉芽组织生长后延期游离植皮，皮肤缺损骨外露病例采用带血管蒂皮瓣植皮。 　　2．3．2 手术操作 全部病例采用小切口(2～4 cm)直视下复位组合外固定器外固定，粉碎性骨折(长斜形骨折及骨折块较大者)采用有限内固定材料钢丝贯穿环扎或钻孔螺钉内固定骨块，术中尽量不剥离碎骨块的骨膜及其肌肉组织，尽量保留其血运； 对复位困难或有软组织嵌插者,采取小切口切开清除骨断端嵌入之软组织后直视下复位。合并有血管损伤者，术前应用气囊止血带在肢体近端止血，骨折固定后再探查吻合血管。 　　2．3．3 穿针位置 原则上钢针与骨折线或关节面的距离不少于2cm，单平面穿针时， 一骨折段上钢针之间的距离不少于6cm。直视下骨折复位后, 对胫腓骨上段骨折于平台下2 cm用4.5mm 全针在外侧垂直骨皮质钻穿对侧(穿针时避免损伤腓总神经), 骨折远端根据骨折稳定程度距骨折线的正常皮肤穿4.5mm全针一枚，分别放置半环并以三条直杆通过钢针固定夹和矫形垫固定全针,形成三维立体固定。再选用2～4 枚3mm螺纹半针分别在直杆上以不同的角度和方向对骨折进行固定,交叉角度不小于25°。在拧入螺纹半针钉前，根据固定钉的大小和进钉的位置，在正常皮肤处不切开进钉点的皮肤，选用大小合适的骨圆针（比半针直径小1～1.5mm）垂直皮肤及两侧骨皮质,再选用长短大小合适外固定针(半针及或全针)进行外固定；组织严重肿胀者在行外固定器后，在小腿进行软组织切开减压，小腿肿胀消退后予以Ⅱ期清创缝合减张切口。对胫腓骨下段骨折, 于踝穴上2 cm 处同法穿针,并在全针上放置半环。 对严重粉碎性骨折采用近远端分别穿交叉针, 放置2 个半环,拧入2～6 枚4 mm 锥形螺纹针, 形成空间四面体的稳定固定。 　　2．3．4 合并伤处理 先简单清创，再应用无菌敷料包扎石膏托外固定，以及采取综合治疗措施，等到病情稳定后再行支架外固定手术治疗。合并有皮肤软组织损伤、烧伤缺损者，进钉点尽量取健康皮肤上，同时彻底清创失活组织，充分止血，皮肤缺损处