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老年患者急性上消化道穿孔50例临床剖析 　　[摘要] 目的：分析老年患者急性上消化道穿孔的病情，寻找最适合的治疗方案。方法：回顾性分析本院50例老年上消化道穿孔患者的临床治疗资料。结果：非手术治疗7例，4例治愈，1例治疗过程中病情恶化转手术治疗，2例死亡。手术治疗44例（其中1例为保守治疗无效而中转手术），治愈43例，1例死于多系统功能衰竭。结论：手术是治疗老年上消化道溃疡穿孔的最直接最有效的手段，但治疗过程中要注意掌握适应证。 　　[关键词] 上消化道；溃疡穿孔；老年患者；临床分析 　　[中图分类号] R57 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-214-02 　　 　　上消化道穿孔是普外科常见的急腹症之一[1]，随着中国人口老龄化，外科老年患者就诊率日益增高，有很大一部分是老年上消化道急性穿孔患者，尤其很多病例的症状体征都不是很典型，给医生确诊带来很大困难，因为很多患者合并其他内科疾病，导致急性穿孔后症状体征更加不典型，医生检查时容易误诊，同时此病进展极快，病死率也很高，因此如何才能快速的诊断病情，挽救患者的生命是医生急需解决的问题，笔者对本院2009年1月～2010年12月收治的50例老年急性上消化道穿孔患者的病情进行分析，现总结如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　回顾性分析本院2009年1月～2010年12月1年内收治的50例老年急性上消化道穿孔患者，其中，男性25例，女性25例，年龄60～86岁，平均69.8岁，50例患者中十二指肠球部溃疡穿孔30例，胃溃疡穿孔20例。既往有溃疡病史34例。发病时间均为1～72 h。 　　1.2 合并症及并发症 　　50例患者中有11例（26.5%）患者伴重度休克及中毒症状者，其中60岁以上患者多伴有慢性支气管炎、肺部感染、冠心病、糖尿病等内科疾病。有10例患者被确诊为恶性肿瘤，其中有7例为60岁以上老年人。 　　1.3 治疗方法 　　1.3.1 非手术治疗非手术治疗6例，占12% ，非手术治疗的主要治疗措施为持续性胃肠减压，一般留置6～7 d，禁食、半卧位，抗感染，补液，营养，支持治疗，维持水、电解质平衡，同时积极应用抑制胃酸分泌的药物，保守治疗后1个月后复查胃镜，再决定下步治疗方案。 　　1.3.2 手术治疗手术治疗44例，其中1例是在保守治疗期间病情突然加重，体温升高，剧烈腹痛，血压急剧下降，如不手术有生命危险，改手术治疗。其中单纯穿孔修补术34例。胃大部分切除术10例。术后所有患者均按照内科正规治疗（洛赛克＋甲硝唑＋阿莫西林）2 周。 　　1.4 统计学方法 　　应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。 　　2 结果 　　两种治疗方案的结果见表1。从表1可以看出手术治疗的治愈率高于保守治疗，两组比较，差异有统计学意义。手术治疗为治疗老年患者急性上消化道穿孔的主要手段。 　　3 讨论 　　3.1 诊断 　　上消化道急性穿孔其临床特点是发病突然，疼痛剧烈，有明显的腹膜炎体征，诊断一般不难。但因为老年人机体反应能力差，对疼痛的感觉不敏感，腹壁肌肉萎缩松弛，当穿孔引起腹膜炎时，缺乏典型的突发上腹部疼痛或“板状腹”体征，本组没有此症状的患者占29.5%；再者，老年患者对炎症的应激反应差，因此体温升高、血白细胞的升高的程度与炎症的程度不成比例，在诊断上会造成一定困难。另外，老年人多合并很多疾病，发病时容易被其他疾病的症状所掩盖，腹部透视（或平片）及腹腔穿刺可帮助检查，对怀疑是该病而腹透又是阴性的患者，笔者通常运用胃管内充气或注入76%泛影葡胺（1∶1稀释）法，使9例阴性患者出现气腹征或造影剂外漏显影，大大提高了术前的确诊率，同时笔者对16例行诊断性腹腔穿刺，阳性者8例，其阳性率与穿孔时间的长短及渗出液的多少有关。通过以上方法能比较快地诊断出急性上消化道穿孔老年患者。 　　3.2 非手术治疗的指征 　　①患者全身情况差，不能耐受手术。②都是空腹穿孔，局限性腹膜炎。③不是胃癌穿孔。④穿孔时间大于12 h等，采取保守治疗的患者要复查胃镜，以免造成胃癌的漏诊[2]。但老年患者身体弱，且病情发展快，有时来不及抢救，造成患者死忙。本组保守治疗患者中有7例，有2例死亡，死亡率很高，因此，保守治疗过程中要密切观察病情变化。 　　3.3 手术适应证及手术方式的选择 　　通常情况下，如果老年患者的上消化道穿孔一旦确诊，只要情况允许，应立即手术治疗。老年患者消化道穿孔有很多自己的特点，因此在手术过程中要本着简单、有效、安全的原则。近年来消化性溃疡治疗药物有很大的进展，所以已有90%以上溃疡病被治愈治愈[3]。大家毫无争议地认为手术治疗消化性溃疡穿孔只需治