肝癌合并肝硬化门脉高压症36例手术治疗剖析.docVIP

肝癌合并肝硬化门脉高压症36例手术治疗剖析 　　[摘要] 目的：分析肝癌合并肝硬化门脉高压症的手术指征和疗效。方法：对肝癌合并肝硬化门脉高压症36例全部行肝癌不规则切除、脾切除及贲门周围血管离断术治疗。结果：36例患者术后恢复较好，均痊愈出院。术后随访1～2年，所有患者均获得随访，无肝癌复发及上消化道再出血。结论：对于肝癌合并肝硬化门脉高压症的外科治疗，正确掌握手术指征，可以达到良好的治疗效果。 　　[关键词] 肝癌；门静脉高压症；手术治疗；食管胃底静脉曲张 　　[中图分类号] R735.7 [文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2011）06（b）-125-02 　　 　　肝癌是严重威胁我国人民健康的恶性肿瘤之一。据统计，我国肝癌死亡率为20.40/10万，约占世界肝癌死亡人数的1/2，在城市和农村居恶性肿瘤死亡率的第二位和第一位，其治疗难度是恶性肿瘤之首[1-2]；肝硬化门静脉高压症并发的食管胃底静脉曲张引起的上消化道大出血可引起患者致命性死亡。所以，肝癌合并肝硬化门脉高压症更加重了患者的死亡风险。本文对本院2003年12月～2011年1月收治的肝癌合并肝硬化门脉高压症36例进行回顾分析，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组患者36例，男25例，女11例；年龄24～58岁，平均42.2岁。术前肝功能Child-Pugh分级：A级31例，B级5例，术前患者均有乙型肝炎或丙型肝炎病史，AFP检测值均明显升高，增强CT均提示肝癌且无肝内及肝门部、腹膜后淋巴结转移。患者均无肝外其他脏器转移，均有上消化道出血、脾肿大、脾功能亢进病史，B超检查显示：肝脏弥漫性损伤，门静脉增宽，脾脏增大。36例均行电子胃镜检查，均提示有中、重度食管静脉曲张。 　　1.2 手术方法 　　36例均为择期手术，全部行肝癌不规则切除和脾脏切除及贲门周围血管离断术，均保证食管下段游离6～8 cm，完全离断冠状静脉胃支、食管支、高位食管支、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉。 　　2 结果 　　36例均痊愈出院。其中，术后腹水2例，切口感染1例，右膈下积液2例。给予对症处理后，症状均缓解。短期内无腹腔内大出血、上消化道出血等并发症。平均住院时间16 d。术后随访2年，所有患者均获得随访，无肝癌复发及上消化道出血。食管X线钡餐检查:食管下端曲张血管完全消失32例，明显减轻4例。 　　3 讨论 　　肝癌是一种恶性肿瘤，若不治疗，可在短期内导致死亡；肝硬化多为病毒性肝炎所致，若病情发展至失代偿期，亦很快因上消化道出血等并发症导致患者死亡，如果肝癌合并严重肝硬化则更加剧病情的严重性。目前治疗这类病例并不太多。笔者认为：近年来肝癌的诊治水平有了明显的提高，手术切除被公认为治疗肝癌的首选方法之一，可获得肯定的疗效。结合化疗、放疗、各种介入治疗、免疫治疗和中医中药为辅的综合治疗模式，肝癌的总体疗效可得到明显的改善。吴孟超等[3]报道1960年1月～1998年12月行肝癌切除术5 524例临床资料，其中肝细胞性癌占94.5%，胆管细胞癌占3.5%，混合型占2.0%。局部根治性切除术后65.6%，左外叶切除术占14.0%，半肝或3叶切除术占20.4%。以1960年1月～1977年12月、1978年1月～1989年12月及1990年1月～1998年12月分为3个时期，5年生存率分别为16.0%、30.6%及48.6%。可见，肝癌的手术切除治疗效果在不断显著提高。肝硬化门脉高压所致的食管下段胃底黏膜曲张静脉破裂出血是患者死亡的重要原因，目前门脉高压症最理想的治疗方法专家们的观点已趋一致，即这种方法既能降低门静脉压，有效止血，又能最大限度地维持向肝血流，且手术操作简单，手术死亡率与并发症发生率降低[4]。门脉高压症外科治疗的方法可分为分流术和断流术两大类，由于分流术减少了门静脉向肝的血流，影响了肝脏的供血，同时易导致术后肝性脑病，所以目前大多医院亦放弃这种方法；断流术不仅能确切止血，不影响肝脏供血，而且操作简单，创伤小，并发症少，为大多数医院所接受。断流术后，上消化道出血最常见原因[5-6]：①断流不彻底，存在残留血管或侧支。②手术应激等加重了原有的门脉高压性胃病。③断流术后，门静脉血栓的形成，加重了门脉高压性胃病引起出血。所以，断流应彻底，即应结扎切断门奇静脉的全部侧支静脉，对围术期出血及门静脉血栓可给予对症处理。所以，对肝癌合并肝硬化门脉高压症患者，笔者认为，尽管病情复杂，仍应采取积极的治疗措施，挽救患者的生命，且不可轻易放弃治疗。笔者认为，手术指征如下：①肝癌局限于一叶或一段。②肝癌若巨大，但包膜完整且局限于一叶或半肝，剩余肝脏已代偿较好。③肝硬化明显失代偿，有中重度食管下段静脉曲张、脾脏肿大。禁忌证如下：①肝功能较差