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腹腔镜脾切除术25例临床剖析 　　目的 探讨腹腔镜脾切除术的方法和疗效。 　　方法 对25例LS患者的临床资料进行回顾性分析。结果 25例患者中成功实施23例，包括腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术，2例肝炎后肝硬化所致脾功能亢进患者因脾周严重粘连而中转开腹。平均手术时间135.6 min，术中平均出血175.8 ml，发生并发症2例，均经保守治疗痊愈，术后平均住院15.9 d。 　　? 　　世界首例腹腔镜脾切除术(1aparoscopic splenectomy，LS)于1991年在澳大利亚里斯本皇家医院成功实施??［1］?。LS具有创伤小、痛苦轻、恢复快和美容等优点，随着Endo?GIA、超声刀、LigaSure等手术器械和设备的出现，腹腔镜脾脏外科已发生质的飞跃，成为继腹腔镜胆囊切除术后又一成熟的腹腔镜技术。我院2003年7月至2010年2月施行LS 25例，23例手术成功，效果满意，现探讨其手术安全性并总结相关经验报告如下。? 　　1 资料与方法? 　　1.1 一般资料本组25例，男17例，女8例。年龄30~56岁，平均45岁。肝功能Child A级18例，B级7例。术前B超或CT检查脾脏正常大小ll例，轻度肿大(上下径20 cm)2例。其中肝炎后肝硬化合并门静脉高压8例，行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术；肝炎后肝硬化合并单纯性脾功能亢进10例，特发性血小板减少性紫癜2例，外伤性脾破裂4例，脾血管瘤1例，均行腹腔镜脾切除术。? 　　1.2 手术方法? 　　1.2.1 术前准备及麻醉术前常规检查心、肺、肝肾功能及凝血功能，影像学(B超或CT)测定脾脏的最长径。肝硬化、门脉高压症及脾脏功能亢进患者术前行骨髓穿刺、食道钡餐造影等检查。术前半小时放置胃管、尿管。? 　　1.2.2 手术方法采用气管插管静脉复合麻醉，头侧抬高10°~30°，右侧倾斜60°~80°。在脐下、剑突下、左锁骨中线肋缘下5 cm及腋前线肋缘下分别作10、5、10及12 mm的戳孔。右侧卧位的倾斜度和戳孔的位置可根据脾脏大小调节。气腹压力维持在14 mm Hg为宜。探查腹腔，了解肝脏情况，暴露脾脏，用普通腹腔镜器械及超声刀分离脾周韧带、脾结肠韧带、脾胃韧带中下部，紧靠脾包膜，脾下极血管用钛夹夹闭，如血管较粗可缝扎后再用钛夹夹闭，由下向上逐渐分离，最后处理脾胃韧带上部及脾膈韧带，游离脾门，分离显露脾动、静脉，离断脾蒂或用7号线分别结扎脾动、静脉，用超声刀切开脾膈韧带，切下脾脏。脾脏装入标本袋粉碎后取出。对于脾肿大、巨脾的病例，可以先结扎脾动脉，开放脾静脉，使脾窦内的血流。? 　　2 结果? 　　成功施行LS 23例，其中3例同期施行腹腔镜胆囊切除术(LC)。中转开腹2例，中转开腹原因是脾脏过大，脾下极位于脐下3 cm，腹腔镜操作难以安全显露和处理脾蒂而中转开腹。手术时间60~300 min，平均135.6 min，术中出血20~600 ml，平均175.8 ml。术后住院时间8~26 d(平均15.9 d)。血小板计数出院时上升至(141~306)×10??9?/L，白细胞计数上升至(5.4~9.8)×10??9?/L，平均7.8×10??9?/L，凝血酶原时间均恢复正常。无手术死亡病例，术中未发现副脾，并发症2例，发生率8.69%，其中左膈下积液1例，切口感染1例。? 　　3 讨论? 　　近年来腹腔镜外科发展迅速，腹腔镜下脾切除术(LS)便是腔镜应用于腹内实质性脏器的一项成功范例。LS的适应证与开腹脾切除术大致相同，但由于腹腔镜手术不能用手直接触摸器官，相对于开腹脾切除术还是有一定的不同。由于脾脏本身的结构特点，与周围脏器的解剖位置密切，以及腹腔镜手术固有的局限性，给LS造成了一定的难度，笔者认为基层医院开展LS应注意以下几个方面。? 　　3.1 LS的适应证与禁忌证 腹腔镜脾切除术可用于某些血液疾病，包括特发性血小板减少性紫癜(ITP)、遗传性球形红细胞增多症、溶血性贫血、地中海贫血；继发性脾功能亢进；脾脏良性肿瘤(脾囊肿、脾血管瘤、脾错构瘤)；外伤性脾破裂患者生命体征稳定，估计出血量不大者。由于腹腔镜手术的局限性，对于巨脾(上下径20 cm)、脾恶性病变和感染性疾病被列为相对禁忌证。和开腹脾切除术一样，LS的绝对禁忌证主要是全身情况差、严重心肺功能障碍难以耐受麻醉和手术者、难以纠正的凝血功能障碍和门脉高压症脾亢肝功能C级者。与其他腹腔镜手术相似，LS手术适应证较OS相对要窄，尚不能完全取代传统的开腹方法。但随着新的手术器械问世和手术经验的积累，大部分禁忌证改写为现在的手术适应证，手术范围逐步扩大。我们认为对于轻中度肿大的脾脏LS是安全的，对于巨脾要慎重，根据自身条件把握好适应证，其中腔镜的技术水平是关键因素。?