腹腔镜阑尾炎合并穿孔术109例临床剖析.docVIP

腹腔镜阑尾炎合并穿孔术109例临床剖析 　　【摘要】目的探讨腹腔镜微创阑尾切除术的临床应用价值。方法回顾性分析109例腹腔镜在阑尾炎合并穿孔手术治疗的资料。结果109例手术顺利，手术时间30-60min，平均39min，术中出血2-10ml，随访平均24个月，无肠梗阻等并发症发生。结论腹腔镜在阑尾炎合并穿孔术中以安全、可靠、创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，该腹腔镜技术逐渐成为阑尾炎合并穿孔术首选手术方法。 　　【关键词】腹腔镜；阑尾炎合并穿孔 　　德国医生Semmly在1983年完成了世界首例腹腔镜阑尾切除术，目前随着腹腔镜手术的进步，更多的医师和患者认识到了腹腔镜技术的优越性[1]。2006年7月-2010年6月，我院对化脓性阑尾炎合并穿孔实施腹腔镜下腹腔冲洗及阑尾切除术，取得了良好的临床效果，现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本组109例患者，男63例，女46例，年龄8-76岁，平均48岁，均为化脓性阑尾炎穿孔弥漫性腹膜炎，其中急性坏疽性阑尾炎23例，穿孔部位在阑尾根部12例，诊断标准参照实用外科诊疗规范[2]。术后均经病理检查证实为化脓性阑尾炎。 　　1.2方法患者选择全麻进行手术麻醉操作。患者的右下腹麦氏点作为进行腹腔镜治疗的副操作孔切开，主操作孔选择患者的左侧的髂前上棘与脐连线中点处作为操作孔，并在患者的脐部进行操作孔切开。给予患者建立气腹，并调整好压力，通过电视观察患者的腹部情况，首先细致地分析，再进行手术操作。该组病例均为化脓性阑尾炎合并穿孔，弥漫性腹膜炎。先行吸引器将脓液吸取，后再分别用生理盐水和甲硝唑冲洗膈下肝下、左侧结肠旁沟、肠间、右侧结肠旁沟、回盲部阑尾区及盆腔，沿结肠带及回结肠炎症及脓苔被覆区不难对其进行寻找。处理阑尾系膜时，可在自系膜缘先行生物夹或钛夹夹闭以阻断阑尾动脉主干，然后在靠近阑尾切边切边凝系膜，直至根部阑尾与盲肠壁交会处。在阑尾与盲肠交界处可以用分离钳钳夹阑尾根部，将该处可能存在的粪石尽可能地推压挤向阑尾腔内。通过主操作孔在阑尾根部用7号丝线结扎，用电凝的剪刀在结扎线远约侧3mm处剪开阑尾，先剪断阑尾截面约2/3，烧灼阑尾残端粘膜，然后剪下阑尾，阑尾残端做荷包包埋或不做处理。用大抓钳将阑尾自主操作孔取出，而不直接接触皮肤切口。再行冲洗无出血及脓液，从副操作孔放置引流管至盆底引流。 　　2结果 　　本组109例术前均留置尿管，胃管胃肠减压。术中除12例因穿孔在阑尾根部及腹腔粘连严重先行冲洗后转为手术切开治疗，其余患者都手术成功。患者进行手术治疗的时间平均为46min。手术后置腹腔引流管与直肠前窝，均在引流少于20ml后拔出，一般48-72h。患者清醒后开始活动，第二天下地，1-3天恢复肠蠕动拔出胃管，然后开始进食，住院5-8d，平均6.5。手术病例切口均一期愈合，术后随防6月，患者无一例发生腹腔脓肿、肠粘连等并发症。 　　3讨论 　　3.1麻醉腹腔镜化脓性阑尾切除术可在椎管内麻醉下进行[2]，我院109例腹腔镜阑尾切除冲洗引流术均在全身麻醉下操作，并取得良好效果。全身麻醉下，患者肌肉松弛，呼吸功能易于控制，可以避免椎管内麻醉存在的肌松不良、牵拉反应。 　　3.2手术适应证多数认为坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔或周围脓肿是腹腔镜阑尾切除术的禁忌症，至少是相对禁忌症，但是腹腔镜技术手术经验不断积累，设备不断完善，目前已经成为手术适应症。我院109例腹腔镜阑尾切除手术经验认为，各类患者均可适用，包括肥胖患者、高龄患者、青少年患者。即使既往有手术史可采用小切口逐层进腹进镜。我们收治的患者均为有弥漫性腹膜炎者，既往均需要右下腹旁正中行剖腹探查切口，约10mm左右长，术后感染机会多，留有疤痕，腹腔镜技术彰显了其优势而避免了该缺点。 　　3.3切口选择脐部切口放置腹腔镜，选择左侧麦氏点作为主操作孔[3]，右侧麦氏点附近作为操作为副孔，这样即能完成冲洗，又能一人操作，同时如果阑尾不能用腹腔镜切除以在副操作孔处做麦氏切口，完成小切口阑尾切除术，同时避免了腹壁的损伤，完成以往开腹手术的不足。体现了手术微创。 　　3.4系膜的处理在临床实践中，我们分离阑尾系膜后沿着阑尾侧依次钳夹先凝后切，直达阑尾根部，此法阑尾动脉电凝止血完全，阑尾根部7号丝线结扎，后切除阑尾。现在我们也行阑尾动脉穿行的部位上1枚生物夹或钛夹，然后边切边凝，直至靠近阑尾根部与盲肠合处。我们认为此更加安全，能有效避系膜残端回缩引发的腹腔出血[4]，此法操作易于掌握，对组织的影响无明显差异。但费高。 　　3.5腹腔脓液渗出的处理先吸引阑尾周围、盆腔处，该处脓液浓度较高且量大，后行头高脚低位，这样上腹部冲洗液可流至盆腔，先用生理盐水，再用甲硝唑冲洗至清洁，阑尾切除后与盆腔最低位放置腹腔引流管体外引流。 　　3.6阑尾残端的处理因炎症轻