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肺癌伴类白血病反应1例临床剖析 　　类白血病反应是继发于某些疾病的一种临床综合征，又称白血病样反应。国外于1926年首先报道，国内1954年开始陆续有报道[1]，该反应的发生是由于某些因素刺激机体，机体的外周血白细胞数明显增加，出现幼稚细胞多在5%以上，少数病例白细胞可正常或降低，骨髓象原始细胞多在20%以下，但也可高达90%[2]。恶性肿瘤患者出现类白血反应，多提示肿瘤负荷过高，机体代谢紊乱，疾病进展迅速，预后极差。我科近期诊治肺鳞癌合并类白血病反应1例，现报道如下。 　　1临床资料 　　患者，女，43岁，2013年5月28日因刺激性咳嗽就诊，查体：营养中等，浅表淋巴结未及肿大。左肺呼吸音粗，右肺呼吸音清，心率84次/min，律齐，腹部未及肿物。胸部CT示：左肺上叶肿瘤并纵膈淋巴结肿大。PET-CT示：左肺上叶肿块，于临近侧胸膜粘连并分界不清，代谢异常增高，符合左肺上叶周围型肺癌，左肺门及纵膈内隆突下、气管隆突前、主动脉窗、血管前间隙、左上气管旁多个大小不等淋巴结，代谢异常增高，部分淋巴结考虑转移可能性大，左侧锁骨上窝稍大淋巴结，未见异常代谢增高。2013年5月29日行CT引导下肺肿物穿刺，病理检查示（左肺上叶穿刺）低分化鳞状细胞癌。 　　治疗经过：2013年6月行紫杉醇脂质体270 mg d1+奈达铂 140 mg d1化疗2周期，2013年7月17日行B超示左侧锁骨上淋巴结肿大，考虑转移。病情评价为进展，2013年7月20日更改化疗方案，行吉西他滨 1.8 d1、8+顺铂 140 mg d1化疗1周期，因患者耐受性差，恶心呕吐重，未行第8 d化疗。后患者出现持续发热，WBC最高达21×109/L，查痰及血培养均未见致病菌，抗感染治疗无效，考虑为肿瘤所致高热，化疗效果差，遂至外科于2013年8月28日行左肺上叶切除术+淋巴结清扫术，术中见肿物位于左肺上叶内，直径12 cm×12 cm，质硬韧，累及脏层胸膜，与胸壁粘连。肺血管、上叶支气管未受累。术后病理示：（左肺上叶）中-低分化鳞状细胞癌，肿物大小12 cm×12 cm×8 cm，累及叶支气管、脏层胸膜，与胸壁粘连并浸达肋骨皮质，脉管内见癌栓，支气管切断未见癌，周围肺纤维化并肺不张。淋巴结癌转移（6/29）：肺门淋巴结2/8；（肺门）2/8；（隆突下）0/1；（第6组）0/2；（第9组）0/2；（第11组）0/3；（第12组）2/5。术后给予胸腔内灌注顺铂化疗。 　　术后患者未再出现高热，2013年10月8日复查CT示：左肺癌术后，左侧锁骨上、左侧气管食管沟区、主动脉弓旁多发小淋巴结，左侧胸膜及胸壁多发软组织结节并强化，左侧少量局限性包裹性胸腔积液，肝左叶异常强化影，考虑血管瘤。考虑患者术后仍有淋巴结转移灶，故拟再行长春瑞滨+铂类化疗，因患者应用长春瑞滨时出现严重静脉炎，未能完成化疗，仅于2013年10月10日行奈达铂 100 mg d1单药化疗。 　　2013年10月19日患者再次开始出现高热，体温最高39.8℃，咳嗽频繁，咯痰。查体：左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未闻及干湿??音。心率103次/min，律整，腹部未及肿物。查血常规示：白细胞计数:15.69×109/L↑、中性粒细胞计数：12.14×109/L↑、血红蛋白：117 g/L、血小板计数:249×109/L。查痰及血培养均未见致病菌，予以舒普深抗炎等处理后15 d后，体温恢复正常。后患者出现咳嗽，左侧胸痛，恶心呕吐，不能进食，再行PET-CT示：左肺癌术后，左侧胸膜、胸壁多发转移至胸腔积液，并累及局部肋骨，左锁骨上、纵膈及左腋窝多发淋巴结转移。查体：左背部见一直径约5 cm×4 cm的质韧肿物，压痛，边界欠清，左肺呼吸音低，右肺呼吸音粗，未闻及干湿??音。心率95次/min，律整。2013年12月3日，血常规：白细胞计数：66.86×109/L↑。中性粒细胞百分比：95.2 %↑、淋巴细胞百分比：2.1%↓、单核细胞百分比：1.4%↓、嗜酸性细胞百分比：0.00%↓、血红蛋白：114 g/L↓、血小板计数：311×109/L。生化示：白蛋白：29.7 g/L↓、碱性磷酸酶：120 U/L↑、谷氨酰转肽酶：89 U/L↑、尿素氮：7.7 mmol/L↑、尿酸：650 umol/L↑、钾：3.40 mmol/L↓、钠：135 mmol/L↓、氯：92 mmol/L↓、钙：4.01 mmol/L↑↑。糖类抗原125∶85.29 u/mL↑、神经元特异性烯醇化酶：18.90 ng/mL↑、细胞角蛋白19片段：15.86 ng/mL↑。考虑患者肿瘤负荷过高，出现类白血病反应及高钙血症，患者一般状况差，无法化疗，行对症降血钙等治疗，后血钙恢复正常。 　　2013年12月30日复查血常规示：白细胞计数：109