肝切除治疗肝内胆管结石46例临床剖析.docVIP

肝切除治疗肝内胆管结石46例临床剖析 　　【摘 要】目的：评价肝切除术对肝内胆管结石的治疗效果。方法：回顾性分析我院2007年8月至2012年8月间采用肝切除术治疗46例肝内胆管结石患者的临床资料，统计结石的分布、术式选择、术后并发症及治疗效果。结果：全组46例，行左肝外叶切除34例，左半肝切除6例，右侧肝段（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）切除5例，右半肝切除1例。术后残石率为8.7%（ 4 /46例），经T管胆道镜及内镜下十二指肠乳头切开术（EST）处理后最终结石残余率2.2% （1 /46例）。术后并发症发生率为30.4%（14/46），其中左外叶切除、左半肝切除、右侧肝段切除及半肝切除的手术并发症分别为23.5%（8/34例），33.3%（2/6例），66.7%（4/6例），后两者并发症率高于前者（P0.05）。结论：肝切除治疗肝内胆管结石，残石率相对较低，结石复发率较低，是比较有效的治疗手段。 　　【关键词】肝切除术；肝内胆管结石 　　肝胆外科经常遇到的复杂问题其中之一是肝内胆管结石。肝管汇合部以上肝内的结石被称为肝内胆管结石，肝内胆管结石占胆石症的比率是15%-30%。以前常采用胆管切开取石合并内、外引流术，但残石率高达30%以上。以上术式没有解决胆管狭窄和胆管扩张问题，导致经常发作胆管炎，加重肝纤维化与门静脉高压，进一步发生癌变。目前采用的肝叶切除术可以切除病灶，成为治疗肝内胆管结石的主流术式。通过本文对我院2007年8月-2012年8月间46例采用的肝叶切除术治疗肝内胆管结石的患者病历资料回顾分析，认为治疗肝内胆管结石的最有效、彻底和较安全的手术方式就是肝切除术。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组46例，男11例，女35例；年龄25-65（平均45.3）岁。临床表现症状和体征：腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐、上腹压痛、肝区叩痛等。术前确诊为肝内胆管结石的主要手段有B超，CT，磁共振胆胰管成像（MRCP）及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。单纯胆总管结石和胆囊结石、肝内结石合并Caroli’S病、肝内胆管结石合并胆管癌不在此范围内，肝内胆管结石的部位，胆管狭窄及病变肝脏部位要仔细检查评估。 　　1.2结石分布及手术方式 全身麻醉后，取右肋缘下切口或右上腹经腹直肌切口，有胆道手术史者取原切口。通过手术证实46例患者中左肝管结石32例，左右肝管结石9例，右肝管结石5例，既往有1-3次上腹部手术者10例。具体手术方式：34例行单纯左外叶切除，6例行左半肝切除，5例行右肝第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除，1例行右半肝切除。在全组病例中，4例肝切除同时行胆总管探查，胆管空肠Roux-en-Y吻合术，1例行皮下盲袢式胆管空肠Roux-en-Y吻合术，1例行胆管狭窄切开后整形修复术。未做胆总管探查，仅行肝段或左外叶切除5例。 　　2 结果 　　2.1结石残余 术后通过胆道镜检查及胆管造影，全组46例患者中确认残余结石4例（8.7%），其中有2例同时存在于左右肝管结石者，完全清除结石患者占91.3%（42/46）。术后6周经T管窦道胆道镜取石及内镜下十二指肠乳头切开术（EST）处理残余结石，最终结石残余率2.2% （1 /46例）。 　　2.2手术并发症 手术无患者死亡。手术并发症发生率为30.4%（14/46例）。术后出现切口感染、肺部感染和腹腔内感染一共有9例，腹腔积液2例，胆漏1例，肠梗阻1例。按具体手术分：左外叶切除23.5%（8/34例），左半肝切除33.3%（2/6例），右侧肝段（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）切除及右半肝切除66.7%（4/6例）。其中左肝外叶切除并发症发生率低于右半肝及肝段（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）切除（表格1），差异具有统计学意义（P0.05）。 　　3 讨论 　　在全国范围内调查肝内结石患者临床资料，发现术后残石率高达30.36%[1]。可见肝内胆管结石外科治疗的一个亟待解决的问题就是术后残余结石。近年来，应用胆道镜及EST技术等非手术方式在治疗肝内胆管结石过程中起到重要作用，明显提高了术中结石的清除率，但仍无法很好解决因胆管狭窄导致术后结石残余和复发。术前诊断是否正确、对肝内结石的分布和胆道树了解程度、手术方式的选择、术中能否应用超声和胆道镜协助取石都会影响术后结石残余率。其中很重要的就是手术方式的选择。肝切除术既彻底清除病灶，祛除了胆管癌的好发部位，又一次性解决胆管结石和胆管狭窄，能够达到治疗和预防复发的目的。大量临床资料表明，治疗肝内胆管结石的最佳治疗方法就是肝切除术[2]。 　　3.1病变特点与治疗原则 左右肝管汇合形成肝总管，右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管；左肝内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。还多见于右前、后肝管汇合成右肝管开