腹腔镜胆总管探查取石一期缝合28例效果剖析.docVIP

腹腔镜胆总管探查取石一期缝合28例效果剖析 　　[摘要] 目的 探讨腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术的可行性。 方法 回顾性分析2011年4月～2012年12月本院行腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术28例患者的临床资料。 结果 28例患者手术均获成功，术后无残留结石、胆管狭窄发生，胆汁漏3例，经腹腔引流后治愈出院。 结论 腹腔镜胆总管探查取石一期缝合术安全可行，可成为治疗胆总管结石的一种标准术式。 　　[关键词] 胆总管结石；腹腔镜胆总管探查术；一期缝合 　　[中图分类号] R575.7 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（a）-0168-02 　　胆总管结石在我国的发病率较高，占胆石症患者的5%～29%，平均为18%[1]。在腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）开展初期，胆囊结石合并胆总管结石是其禁忌证，一般均采用开腹手术治疗，胆囊切除、胆管探查术后T型管引流为其经典手术方式，但也带来许多不便及并发症，因此，很多学者对胆管探查术后一期缝合术进行不断的探索，随着腹腔镜和胆管镜技术的不断发展，腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）在治疗胆总管结石方面较传统开腹胆总管切开探查取石术显示出越来越明显的优势，本院2011年4月～2012年12月共行LCBDE术后一期缝合手术28例，取得了满意的效果，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择在本院行LCBDE的28例患者，其中，男19例，女9例；年龄42～74岁，平均56岁。22例经彩超、CT、MRCP检查明确提示胆囊及胆总管结石，胆总管直径1～2 cm；6例行LC的患者病史中提示胆红素增高，而术前检查未见胆总管结石，仅报告胆总管稍增粗，直径为1.0～1.1 cm，而术中探查发现胆总管结石。 　　1.2 手术方法 　　全麻下，建立CO2气腹，手术采用4孔法，剑突下的穿刺孔略右偏，与右腋前线均适当下移1 cm左右，使剑突下穿刺孔垂直于胆总管，术者按常规先在患者左侧解剖胆囊三角，夹闭并切断胆囊动脉，在距胆总管0.5 cm处使用生物夹夹闭胆囊管，防止胆囊结石掉入胆总管。剥离胆囊，暂不切断胆囊管，牵拉利于显露胆总管，再选择脐右侧腹直肌外缘处0.5 cm穿刺孔，助手用于暴露术野，术者左手牵拉胆囊哈氏袋，使用胆总管切开刀及电钩纵行切开胆总管，切口大小根据结石大小而定。先用胆管取石钳取石，然后在剑突下置入管道镜探查胆管，网篮取石，直至无残余结石。采用一期缝合胆总管切口，4-0可吸收线连续缝合，针距2 mm，边距1 mm，适当挤压胆总管，观察缝合口有无胆汁渗漏，切除胆囊，留置文氏孔引流管1根，缝合各穿刺孔，术后进行抗炎、营养支持治疗，观察生命体征及文氏孔引流量及性质。 　　2 结果 　　本组28例患者均在腹腔镜下完成手术，手术时间为90～200 min，平均时间150 min，术中平均失血30～120 ml，取出结石直径0.6～1.5 cm，平均每例患者取出1～5枚，其中3例为继发性泥沙样结石，术后无残余结石，3例术后出现胆汁漏，但腹部均无腹膜炎等阳性体征，1例术后出现胆汁漏，每天约30～50 ml，第3天突然停止；1例术后前3 d每天引出约100 ml，第4～7天较多，约300～400 ml，7 d后突然较少，9 d后消失；1例术后前10 d引流管反复引出胆汁100～300 ml/d，超声示盆腔积液，行腹腔镜探查术见胆总管切口缝合处轻度粘连，未见确切瘘口及胆汁流出，增加盆腔引流管1根，术后15 d引流逐渐减少消失；1例患者出现剑突下切口感染，经彻底清创后愈合。所有患者出院前复查肝功及MRCP，胆红素基本正常及胆管通畅，未见狭窄及残余结石。术后住院时间6～20 d，平均11 d，随访6～15个月，均未发现胆道狭窄和结石复发。 　　3 讨论 　　目前临床上采用微创技术治疗胆总管结石的术式有经内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）和LCBDE两种术式，LCBDE包括术后T型管引流或一期缝合。LCBDE适应证的选择可根据胆总管是否扩张以及扩张的程度做出相应的决定，而结石大小、数目只是选用何种术式的参考依据：胆总管直径8 mm的胆总管结石宜选择腹腔镜下胆总管切开，术中胆管镜取石，如结石过多一次取不净，可T型管引流术，术后经窦道取净结石。胆总管直径0.8 cm为LCBDE的相对禁忌证[2]。EST治疗破坏了括约肌功能，使胆汁成分发生改变，增加了逆行感染的机会，可能是结石再发的原因之一，且有发生大出血、胰腺炎、十二指肠穿孔等严重并发症的可能，也有发生取石