病历书写规范及缺陷管理讲座研究报告.ppt

病历书写规范 及缺陷管理讲座 ;;二、病历规范书写的重要性;(一)病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保、农合付费的凭据 医疗鉴定的依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证重要证据;(二)鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此: 鉴定结论取决于:鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据--即送鉴材料;;鉴定的实质: 鉴定专家对病历资料的主观分析意见，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出来的 你的病历书写情况，将决定鉴定结论对你是否有利;;;;三、病历书写基本要求 六大原则: 客观、真实、准确 及时、完整、规范 ;1. 严格按照规范书写病历 2. 诊疗规范，诊疗过程记录客观、真实、 准确、及时、完整、规范 3. 体现知情同意 4. 杜绝重度缺陷，避免???度缺陷 5. 保持病历完整，及时归档;病历分级标准 Ⅰ（优）0-5个轻度缺陷 Ⅱ（良）1个中度缺陷 Ⅲ（中）2-3个中度缺陷 Ⅳ（低）≧4个中度缺陷 Ⅴ（劣）≧1个重度缺陷 注：6个以上（含6个）轻度缺陷 相当于1个中度缺陷;三级甲等医院要求;;;病历首页常见缺陷;病历首页常见缺陷;病历首页常见缺陷;（二）死亡记录;要求： 1.另立专页，记录时间具体到分； 2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过； 3.最后诊断及死亡原因； 4.主管医师及上级医师签名； 5.患者死亡后24小时内完成； 6.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中； ;死亡病历（死亡记录）缺陷;死亡病历（死亡记录）缺陷; （三）死亡讨论记录;;死亡讨论缺陷;死亡讨论缺陷; （四）出院记录;;2. 出院时情况： 尚存在的主要症状、阳性体征； 恢复程度、后遗症； 切口愈合情况； 是否带有引流管；;;出院记录缺陷;出院记录缺陷;;;;入院记录缺陷;入院记录缺陷;入院记录缺陷;;;;;;首次病志缺陷;首次病志缺陷;;;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;病志中常见缺陷;;;;抢救记录中重度缺陷;抢救记录中常见缺陷;抢救记录中常见缺陷;;;有创诊疗操作常见缺陷;;;介入治疗：内容要求同外科手术记录 1.术前讨论、手术记录（另立专页，格式同外科手术）；（术者） 2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录；（术者） 3.手术安全核查表； 4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录；;;有创操作常见缺陷（介入）;有创操作常见缺陷（介入）;;;输血中常见的缺陷;输血中常见的缺陷;;;;常见缺陷;临床路径常见缺陷;;;;会诊记录缺陷;会诊记录缺陷;;;手术麻醉中常见缺陷;手术麻醉中常见缺陷;重度缺陷;重度缺陷;;;常见缺陷;常见缺陷;重度缺陷;;;常见缺陷;常见缺陷;知情同意书常见缺陷;知情同意书常见缺陷;相关重度缺陷;相关重度缺陷;;;医嘱常见缺陷;医嘱常见缺陷;;1.入院记录，在入院24h内完成； 2.首次病志，在入院后8h内完成； 3.D型病历，患者入院后12小时内，A、 B、C型病历，患者入院后48小时内要有上级医师查房意见（总住院医师查房不能代替上级医师查房意见）； ;;;;;;1、签字人员规定 （1）副高职称以上上级医师签字： 入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下（停）病重病危记录、抢救记录、死亡（疑难）病例讨论记录（主持人）、???类抗生素使用或超常使用抗生素、内置材料单（病室主任）、特殊操作记录。;;;;;;;; 5、输血、使用血液生物制品和有创操作前的检查：所有输血、使用血液生物制品和有创操作前均应该进行以下检查：血常规、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家属拒绝检查应该签字。; 6、以下记录标明抬头 入院记录、出院（死亡记录）、首次病志、操作记录、抢救记录、xxxx医师查房记录、死亡（疑难）病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记录、手术记录、术后第一天病志。;;;;抗菌药物临床应用（重度缺陷）;抗菌药物临床应用（重度缺陷）;抗菌药物临床应用（重度缺陷）;抗菌药物临床应用（中度缺陷）;抗菌药物临床应用（中度缺陷）;抗菌药物临床应用（轻度缺陷）;;临床路径管理（重度缺陷）;临床路径管理（中度缺陷）;临床路径管理（中度缺陷）;临床路径管理（轻度缺陷）;;住院电子病历质量（重度缺陷）;住院电子病历质量（中度缺陷）;住院电子病历质量（中度缺陷）;住院电子病历质量（轻度缺陷）;