胆脂瘤型中耳炎合并迷路瘘管11例手术治疗剖析.docVIP

胆脂瘤型中耳炎合并迷路瘘管11例手术治疗剖析 　　摘 要 目的：探讨胆脂瘤型中耳炎合并迷路瘘管的手术治疗方法及疗效。方法：对胆脂瘤型中耳炎合并迷路瘘管患者11例，实行手术治疗，一期修补瘘管，其中采用“筋膜-骨粉-筋膜”修复9例，半规管阻塞2例。结果：治疗后均干耳，眩晕消失，随访1年以上无复发。结论：胆脂瘤型中耳炎合并迷路瘘管，清除病灶后，可以一期手术修补。应根据迷路损伤程度选用不同修复方法。 　　关键词 胆脂瘤 中耳炎 迷路瘘管 手术 　　 　　迷路瘘管在慢性胆脂瘤型中耳炎中的发病率3.6%～13%［1］，为其最常见的并发症之一。2003年10月～2009年10月收治迷路瘘管患者11例，均取得较满意疗效，现总结报告如下。 　　 　　资料与方法 　　11例（11耳）患者中，男5例，女6例；年龄36～59岁，平均44.2岁；左耳5例，右耳6例；均为胆脂瘤型中耳炎（均经术后病理证实），2例为乳突根治术后；耳流脓病史11～41年，平均21.2年，乳突根治术后2例，1例术后5年，再流脓2年，1例术后20年，从未干耳；眩晕或头晕6例，病史10天～1.5年，平均0.7年；周围性面瘫1例，病史1个月。术前听力检查：2例全聋，其余9例0.5～2kHz平均气导62.5dB HL，平均骨导33.2dB HL；术前瘘管试验阳性5例，阴性6例；术前均经薄层CT扫描（水平位及冠状位），提示迷路缺损10例。 　　手术方法：3例行改良乳突根治术，6例行伴乳突切除的开放式鼓室成型术，2例行乳突再根治术。均在全麻下进行。取耳后切口，在高倍显微镜下检查，见迷路瘘管位于外半规管10例，后半规管1例；骨迷路缺损，膜迷路完整5例，骨迷路、膜迷路均破坏6例；其中1例为乳突根治术后20年，外半规管有大块死骨形成，缺损范围3mm×4mm（见图1）。伴面神经管破坏，面神经水平段、垂直段裸露2例；天盖骨质破坏，硬脑膜暴露2例（其中1例为乳突根治术后病例）。术中发现瘘口后严禁将吸引器对着瘘口吸引。将瘘口周围病变留至手术最后处置，在高倍显微镜下仔细清除瘘口周围胆脂瘤基质及肉芽组织。剥离过程中避免撕扯，如病变组织与膜迷路有粘连时更应注意；用微型金刚石钻头磨光瘘管边缘直至显露健康骨质，迅速以事先制备好的颞肌筋膜覆盖瘘口，筋膜外侧填以自体骨粉混合生物胶制成的薄片，生物胶加固，再覆盖一层筋膜，生物胶粘合；外侧筋膜应大于内侧筋膜，并与外耳道皮瓣有部分重叠，以利成活；瘘口深度大于半规管直径的1/2（1例）或迷路完全离断的（1例）则在切除瘘口附近膜迷路后实行半规管阻塞术，以肌肉块及碎骨片填塞两侧断端，再以颞肌筋膜覆盖，生物胶粘合。外压明胶海绵，碘仿纱条填塞术腔。术后卧床休息，使用大剂量抗生素及类固醇激素治疗。 　　 　　图1 CT扫描冠状位（A）及水平位（B）,乳突根治术后20年患者，显示右侧外半规管缺损，有死骨形成（箭头处）。 　　 　　结 果 　　所有病例术后随访1～7年。术腔均达到上皮化；7例术后出现不同程度眩晕、恶心、呕吐，经大剂量抗生素及激素治疗后，均于1周内消失；术后10天所有病例均能下床活动，2例（实行半规管阻塞术者）术后1年在快速运动时仍感头晕、站立不稳。听力检查：除2例术前全聋者外，术后平均气导69.7dB HL，骨导35.8dB HL，较术前听力提高4例，下降5例。 　　 　　讨 论 　　迷路瘘管多由胆脂瘤侵犯迷路骨质引起，还可见于骨疡型中耳乳突炎，偶见于中耳乳突手术或外伤后［2］。由于其在胆脂瘤型中耳乳突炎中的高发病率，提醒临床医生在对此类患者进行手术治疗时，均应注意有无迷路瘘管的存在。迷路瘘管的术前诊断较为困难，据报道术前眩晕发生率50%～78%，瘘管实验阳性率24%～72%［3］，提示根据临床症状及瘘管试验并不能准确诊断。本组使用高分辨率CT水平位及冠状位扫描，阳性率90.9%，提示高分辨率CT检查对迷路瘘管更有诊断意义。文献报道迷路瘘管多发生于外半规管，少数位于上、后半规管、前庭或鼓岬处［1］，本组10例（90.9%）位于外半规管，1例位于后半规管，提示中耳乳突手术中对于外半规管应尤其注意检查。另外，本组有2例为乳突根治术后发生的外半规管瘘，是否与前期手术损伤有关无法证实，但提醒在乳突根治术中应注意对裸露骨面，尤其是迷路外表面裸露骨面的修复和保护。 　　对于胆脂瘤型中耳炎合并迷路瘘管，都应行手术治疗，在手术术式及瘘管周围胆脂瘤基质的处理上尚有争议。本组全部采用开放式技术，主要原因是开放式技术视野更好，更便于暴露和彻底清除病变，也便于术后换药和复查。在处理瘘管及其周围病变时有作者［4］提出应根据听力情况、迷路破坏情况及外耳道骨壁破坏情况等分别采取保留瘘管胆脂瘤基质、分期清除胆脂瘤基质，修补瘘管和Ⅰ期手术清除胆脂瘤基质并修补瘘管等3种手术