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门脉断流术联合脾脏切除术83例回顾剖析 　　作者单位：671000 云南省第四人民医院 　　通讯作者：谭云波 　　【摘要】 目的 探讨由病毒性肝炎引起的门脉高压症行门脉断流术联合脾脏切除术术后转归情况。方法 随访调查83例由病毒性肝炎引起的肝硬化门脉高压症门脉断流术联合脾脏切除术患者的术后情况，包括围手术期情况的观察和随访、信件询问了解等，以期反映手术后疗效情况。结果 围手术期发生各种并发症8例次，远期发生再出血10例，1例死于再出血引起的肝昏迷、肝肾综合征，47例术后情况良好，14例术后肝功能状况仍然不佳。结论 门脉断流术联合脾脏切除术治疗病毒性肝炎肝硬化引起的门脉高压症，作为内科治疗的延续，手术疗效与患者围手术期的肝功能状况、围手术期内有无术后并发症、肝硬化的发展变化有关，同时能改善肝功能，减少消化道再出血。 　　【关键词】 门脉高压症； 门脉断流术； 脾脏切除术； 肝硬化； 病毒性肝炎 　　 本研究随访调查了本院2005年1月～2011年5月83例由病毒性肝炎引起的门脉高压症行门脉断流术联合脾脏切除术患者的术后转归情况，并进行讨论和分析，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 云南省第四人民医院2005年1月～2011年5月由病毒性肝炎引起的肝硬化门脉高压症合并脾功能亢进患者83例，其中男37例，女46例，年龄28～72岁，34～50岁之间者有63例。 　　1.2 诊断标准 入选标准：（1）临床表现及影像学检查符合肝硬化门脉高压的特征，伴有不同程度的脾功能亢进及脾肿大。（2）电子胃镜证实有胃底食管静脉曲张。以上标准加上患者肝硬化由病毒性肝炎引起。排除标准：出凝血时间严重障碍、肝肾综合征、合并肝癌或自发性腹膜炎、肝性脑病Ⅲ、Ⅳ期、心肺功能不全者［1］。 　　1.3 手术方式 行门脉断流术联合脾脏切除术。手术过程：常规脾脏切除术，在游离脾脏及双重结扎脾动脉后，用稀释的去甲肾上腺素0.3 mg注入脾脏，约10 min后切下脾脏，随后完全离断食管下端和上半胃浆膜层的全部血供，最后以细线间断缝合胃大小弯前后壁的浆膜，使胃大小弯浆膜化，以避免胃膨胀后结扎线脱落导致大出血。 　　2 结果 　　2.1 本组中85%肝硬化病例术前存在血细胞三系减少，术后明显升高，最为明显的为血小板，血小板在术后约2周达到最高值，随后开始下降。小部分可持续3～4周。有13例超过100×109/L以上，给予口服阿司匹林至血小板降到正常范围。有8例严重低蛋白血症给予人血白蛋白治疗。其余均无特殊处理，并未发生明显异常。本组3例出现术后脾热。 　　2.2 随访情况 围手术期发生术后并发症（消化道出血、肺炎、胸腔积液、大量腹水、伤口感染等）8例，死亡1例（肝功能衰竭、肝昏迷）；发出术后随访信83封，回复78封，术后随访1～6年不等。10例发生术后消化道再出血，其中7例死于再出血而导致的肝昏迷、肝肾综合征；4例死于肝癌，多在术后3～4年内，最长6年；47例情况良好；14例肝功能仍然异常，无改善倾向，需长期内科治疗。 　　3 讨论 　　病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传病。在我国其中以乙型肝炎为主，中国HBV感染率为57.6%，HBV携带率为9.75%，即中国有6.9亿人曾经感染过HBV，其中1.2亿人长期携带HBV（WHO 2003年流调学）。肝硬化是病毒性肝炎的最终转归，肝硬化并门脉高压症原因主要是在门静脉的不同部位发生阻塞，门静脉压力升高，继发地引起脾肿大及脾功能亢进，食管、胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血，出现腹水等一系列症状［2］。肝硬化门脉高压症所致食管胃底静脉曲张破裂出血，病情凶险，病死率高达50%以上，反复出血发生率为80%［3］，对其预防治疗的措施甚多，但观点不一［4］，预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血是对门脉高压症患者进行手术的首要目的［5，6］。目前的主要手段有三种，为门脉断流术联合脾脏切除术、门脉分流术和双介入栓塞术治疗，从近期疗效来看，这三种都能有效防止再出血，但是从远期疗效来看，双介入栓塞术治疗和门脉分流术对防止再出血、肝功能改善、血细胞计数等不如门脉断流术联合脾脏切除术［7，8］。 　　术前准备对肝硬化门静脉高压患者极其重要。肝硬化门静脉高压的患者，随着病情的发展，肝功能出现异常，转氨酶升高、胆红素升高，出现腹水、低蛋白血症、凝血功能异常等，根据患者病情不同，肝功能Child分级为A至C级不等，脾功能亢进程度决定血细胞的变化程度。肝功能分级及手术时机是决定门脉高压症术后近期并发症及术后病死率的两个最为重要的因素［9］。手术前对患者进行总体评价,对于Child分级A-B级患者，手术前白细胞要达到2×1010／L，血小板至少要达到30×1