防粘连复合补片腹腔内平铺术治疗腹壁巨大切口疝11例临床剖析.docVIP

防粘连复合补片腹腔内平铺术治疗腹壁巨大切口疝11例临床剖析 　　作者单位：450003河南省人民医院微创外科/河南省腹腔镜研究与治疗中心腹壁切口疝是腹部手术后常见并发症，其发生率约为2%～11%［1］。切口疝的修补手术复杂,尤其是对于疝环直径≥10 cm的巨大切口疝的修补是一项较为困难的手术［2］。本研究回顾性分析2008年07月至2010年10月河南省人民医院微创外科收治的11例腹壁巨大切口疝患者的临床资料,应用防粘连复合补片腹腔内平铺术(IPOM)的修补方法,取得了良好效果,现报告如下。 　　1资料与方法 　　11一般资料本组患者男6例，女5例，年龄51～80岁(中位年龄66岁)，患者合并症、原手术类型、距上次手术时间、切口疝部位和疝环大小具体见表1。本组切口疝均为初发疝，无复发疝患者。 　　12方法 　　121术前准备患者除入院常规检查外，常规行血气分析、肺功能检查以了解呼吸功能；所有患者行腹部侧卧位的CT或MRI检查，了解腹壁缺损部位、大小、有无和腹腔内肠管网膜组织粘连，并计算疝囊与腹腔容积比值；术前逐步将疝内容物还纳腹腔，多头腹带加压包扎至少2周，做适应性锻炼。适当处理合并症，最大限度保障手术安全。 　　122手术方法手术均气管内插管全麻，术前半小时静脉滴注抗生素。沿原手术切口切开皮肤、皮下组织，去除原手术切口处瘢痕和锋线等异物；切开疝囊，进入腹腔，游离腹腔内粘连，遵循“宁伤腹壁不伤肠管”的原则，保护肠管以防手术区域的污染，至少游离疝环周围5～8 cm。选择适合缺损大小的防粘连复合补片，要求是至少超出腹壁缺损5～8 cm的范围。根据患者腹腔内粘连情况选择开放式IPOM或腹腔镜辅助下IPOM的手术方式。 　　开放式IPOM 体外在防粘连复合补片聚丙烯面的周边预置不可吸收单股缝线，间距2～3 cm；组织钳夹持腹壁暂时合拢切口后将补片平铺于腹壁外，记号笔在缝线对应处外侧1～2 cm处标记；补片平铺于腹腔内，聚丙烯面向体表侧，防粘连涂层面向腹腔；体表标记点处钩针将预置缝线勾出，皮下打结，使补片铺平充分展开；放置引流管于补片和腹膜之间，缝合疝囊、皮下组织和皮肤，必要时可切除多余皮肤进行腹壁塑形。 　　腹腔镜辅助下IPOM 防粘连复合补片聚丙烯面的中心预置丝线后将其置入腹腔，视缺损部位尽量远离缺损部位开放直视下置入10 mm Trocar(观察孔)和2个5 mm Trocar(操作孔)，缝合疝囊和腹壁，关闭腹腔。接CO2气腹，压力维持在10～12 mm Hg；腹腔镜直视下在疝缺损部位中心将缝线用钩针勾出腹壁外，提紧将补片提至靠近腹壁，用5 mm螺旋形疝补片固定器分两圈妥善固定，钉距2 cm；补片四角及边的中点处单股不可吸收缝线全层贯穿缝合固定。如观察孔侧补片钉合固定困难，可在补片的对侧增加Trocar，以利固定。放除气腹，退出Trocar。 　　123术后处理术后预防性应用抗生素1～3日，密切监护患者心肺功能，常规腹带加压包扎3个月，6个月内避免重体力劳动和剧烈运动。 　　2结果 　　11例患者均顺利完成手术，手术时间70～180 min，出血量50～200 ml，术后住院时间7～14 d，2例患者术后有皮下积液，经穿刺抽吸治疗后治愈；5例患者术后1～3个月内手术修补区域腹壁疼痛，无其他严重并发症(具体见表1)。11例患者术后随访10～26个月，未见复发。 　　表1本组11例患者临床资料 　　病例性别年龄 　　(岁)合并症原手术类型切口疝部位 　　［5］＊距上次手术 　　时间(月)疝环大小 　　(cm)手术方法手术时 　　间(min)出血量 　　(ml)并发症术后住院 　　时间(d)1男67高血压前列腺增生胃穿孔修补术剑突下M11211×7腹腔镜辅助IPOM70100无82女51/胆总管探查术肋缘下L1912×6腹腔镜辅助IPOM9080腹壁疼痛93女71冠心病子宫切除术脐下M41014×6腹腔镜辅助IPOM6050无84男80高血压脑梗死 　　前列腺增生直肠癌直肠 　　前切除术脐下M42216×8开放IPOM110150皮下积液 　　腹壁疼痛145男64慢阻肺右半结肠切除术胁腹部L22411×8腹腔镜辅助IPOM90100无76女56/阑尾切除术侧腹壁髂部L32610×9开放IPOM140180腹壁疼痛127男74高血压冠心病 　　前列腺增生膀胱切除术耻骨上M51411×7腹腔镜辅助IPOM12070无108男66慢支前列腺增生胆囊切除术肋缘下L11313×5腹腔镜辅助IPOM7050腹壁疼痛79男73高血压陈旧性心肌 　　梗塞前列腺增生前列腺切除术耻骨上M54210 6开放IPOM180200皮下积液1410女55/粘连性肠梗 　　阻剖腹探查胁腹部L23315×7开放IPOM14060腹壁疼痛911女61