人为因素案例分析.ppt

人为因素案例分析 1、航材破损事件 在A检工作接近结束的时候，定检工作人员王*、吴**、李**回机库还工具，因为此作动筒，涉及到AMICOS系统关闭，所以他们想提前把航材还到库房。检查完作动筒之后并没有立即用防撞垫把它包起来，而只是把它塞在了箱子里，就去看其它的航材并把它们转交给当晚的定检控制员张**填写领出未用的白单,工作者王*和检验员陈**签字确认。 归还时,恰巧刚下过雨，王*担心航材被雨淋到，就一只手提着航材箱，一只手用防撞垫包装航材，由于经验不足箱子翻了一下，航材滑落到地上，王*马上对其检查，当时光线比较暗，没有发现航材外部有明显伤痕，等交到航材库房时航材管理员发现有损伤。在作动筒的电插头底座边缘处有变形，杆壁上也有轻微的磨伤。（针对此事件，除了主观上麻痹大意，还有不可忽视的客观因素。定检一中队23日晚上9点就开始做工具准备工作，十点多就到达机坪，还航材的时候已经是24日临晨6点左右，这个时辰正是人们睡觉的时候，他们已经连续工作九小时，工作者感觉昏昏欲睡，根本无法判断工作任务的轻重缓急，这才是问题的症结。） 2、误操作系统将航材装上飞机 据调查：１，在ＡＭＩＣＯＳ中显示：PN:1700667D，SN:A1026.该件7.27日２３：４５由航线一中队人员Ａ０１２２０领出，后领出未用退回，航材值班员Ａ０２２２４在7.28日5：07分RETURN至可用库，但是三中队人员A03557在5：22分在系统内将该件装上飞机B6297。２，值班情况是：２月２７日白班中队是三中队，晚班中队是一中队．３，PN:1700667D，SN:A1026的ＧＡＰＣＵ是一中队在航后执行ＥＯ３２０－２４－０６０２Ｒ１时领出未用并退回库房．４，三中队人员汪*在上完白班后未及时的退出ＡＭＩＣＯＳ，一中队控制员石**在ＡＭＩＣＯＳ中关闭ＷＯＥＯ３２０－２４－０６０２Ｒ１时未使用自己的工号登录系统，直接用汪*的工号进行操作． 3、三个电门事件 4、MEL配错飞机 5、计量工具管理失控 6、FLB填错日期 7、挂签填错飞机号 8、空调水袋忘装 9、漏安排跟机人员 10、误关EO工作任务 11、计量工作管理失控 12、加油泵失效事件 13、B2692振动大返航事件 排班失误 称重标签写错日期 外来物！ 外来物！ 谢谢!! * 调查发现: 1,三中队１０日航后执行周检+月检,工作者王超博/检验员张强;航后工作者王超博/放行张强 2,一中队１１日早班：航前工作者翟硕累,放行崔学岭 3,航后工卡3-4条要求检查所有电门和跳开关位置正常/航前工卡4.4条要求检查所有电门和跳开关位置正常 4,航后和航前除以上工作外,没有其他附加工作,没有进行其他的排故工作,即无其他影响到液压相关系统的工作. 5,询问航后工作人员,他们认为他们从未同时操作3个系统的液压渗漏测试电门到OFF位 6,询问航前工作人员,他们回忆当时没太注意这3个电门的位置. 7,机组反映故障故障后,排故人员检查发现3个液压渗漏测试电门都在OFF位,复位后系统恢复正常,故障现象消失. 8,从10航后到次日航前出现故障这段时间内,除了10日航后因为有周检查和月检工作者动到相关电门外,未发现有其他人员再动到这些电门. 8月25日航前，B2687（737-300）飞机高频系统不工作，需按MEL办保留单。在查阅配在飞机上的MEL时发现是737NG飞机的MEL，后借用南宁分公司签派室所配备的300型飞机MEL放到B2687飞机上，并将飞机上原配的NG型飞机的MEL取下送回深圳。 郑州基地配备的起落架充气管上的压力表和备用压力表过期，型号为Y100/5000PSI的 减震支柱压力表，计量编号为SFP7011，有效期到2007-7-3。分公司控制员李**在7月1日的清点中发现该工具将要于7月3日到期，但是因为该压力表链接在气管上，晚上可能还要使用，就没有立即隔离，想等到7月3日再隔离。7月3日再来上班的时候，因为工作繁忙而忘记此事。过期工具未经使用过。纵观整个事件：基地设备工具控制员在到期前发邮件提示过该件可能要到期；分公司控制员也清理查出了此压力表即将过期，同时在此件快要到期前发邮件给基地设备控制员。但是双方均未能跟进这件事情，未能将工作实现闭环控制。最终导致失控。 2007年9月2日，B5317飞机在北京做航后，北京中队维修人员吴*在填写航后技术记录本的时候将实际日期2007/09/02误填写为2008/09/02，后将FLB的白页日期修正，黄页日期通知维修记录保管人员修正。（事情发生后，当事人自愿进行了报告，填写了维修过程管理