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高血压脑出血外科治疗剖析 　　【摘要】 目的 探讨手术治疗高血压脑出血的最佳外科治疗方案。方法 回顾性分析 180 例高血压脑出血患者,根据不同病情分别采取大骨瓣开颅血肿清除,小骨窗开颅血肿清除,脑内窥镜下血肿穿刺碎吸引流,血肿纤溶引流,脑室引流等手术方式。结果 180 例患者以日常生活能力作为疗效的评价指标。完全恢复日常生活 31 例;部分恢复或可独立生活 53 例;扶拐行走 36 例;卧床,但意识清楚 24 例;植物生存状态 12 例;死亡 24 例。结论 超早期和早期手术,选择合适的术式能降低病死率,提高高血压脑出血的手术疗效效果。 　　 　　高血压是自发性脑内出血(ICH)最常见的原因,由高血压伴发脑小动脉病变在血压突然升高时破裂引起的ICH称高血压脑出血(HICH)。高血压脑出血起病急骤,病死率高,采用外科手术清除血肿降低颅内压,解除脑疝是其治疗目的[1],手术时机与方式选择是提高患者治愈率、降低病死率的关键,2000 年 1 月至 2008 年 12 月南阳市第二人民医院神经外科采用细孔锥颅置管引流、小骨窗开颅、骨瓣开颅三种术式治疗高血压脑出血患者 180 例,取得满意疗效,报告如下。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 180 例患者,男 117 例,女 63 例。年龄 43 ～ 76 岁,平均 63.4 岁。入院前有明确高血压病史,均经CT扫描确诊为脑出血。有以下情况之一者不列入本对比研究:①外伤性脑出血;②脑干出血;③小脑出血;④出血量 90 ml;⑤人院时已出现中枢性呼吸、循环衰竭。合并有冠心病 15 例,慢性支气管炎 13 例,糖尿病 11 例,肾功能不全 9 例,脑梗死 8 例,根据出血后意识状态临床分 5 级[2]。180 例患者中 1 级 34 例;2 级 52 例;3级 45 例;4 级 25 例;5 级 32 例。临床表现,偏瘫 124 例,失语 34 例,脑疝 9 例。出血量与血肿部位:基底节区出血 45 例,脑叶出血 72 例,其中破人脑室及脑室系统 18 例。按血肿量分为 3 组:30～ 59 ml 78 例,60 ～ 80 ml 52例, 80 ml 50 例。发病至手术时间:6 h以内 56 例,6 h以后 124 例。手术时间不同分为三期:超早期:出血后 6 h内手术 60 例;早期:6 ～ 48 h内手术 95 例;晚期:3～ 7 d手术25例。 　　1.2 手术方法 ①开颅手术42例:以壳核出血为例,通常取马蹄形切口,骨瓣开颅,剪开硬膜后,取血肿距皮层最浅处切开皮层,进入血肿腔,清除血肿;②小骨窗联合显微镜 38 例:基底节区取翼点人路开颅,以蝶骨为中心,弧形剪开硬膜,悬吊。显微镜下,锐性分开外侧裂静脉额叶侧的蛛网膜,分离额颞叶可见岛叶皮质,通常皮质下即是血肿,于导叶皮质切开皮层,清除血肿,脑叶出血取血肿距皮层最浅处为中心,做一直切口,进入血肿腔;③钻孔引流术 100 例:根据CT定位,以不锈钢锥在颅骨上锥一小孔,将带有针芯的塑料引流管插入血肿中心部位,拔出针芯后用20 ml注射器进行抽吸,首次抽吸陈旧性积血约为血肿量的50%左右,然后注入尿激酶 10 ku(1万单位),夹管 1h后开始引流,引流 3 ～5 d后拔管。术后处理术后患者监测血压、颅压的变化。保持稳定的血压,积极控制颅内压,防止颅内压增高引起的继发性损害;积极监控血糖的变化,防止肺部感染和应激性溃疡等并发症的发生,全身支持治疗,保持水、电解质平衡,以及康复期的功能锻炼。 　　2 结果 　　骨瓣开颅血肿清除42例中,按ADL分级,I级5例,Ⅱ级8例,Ⅲ级7例,Ⅳ级10例,V级4例,死亡6例。小骨窗开颅血肿清除38例中,I级9例,Ⅱ级6例,Ⅲ级11例,Ⅳ级5例,V级3例,死亡4例。钻孔引流术100例:I级19例,Ⅱ级24例,Ⅲ级26例,Ⅳ级18例,V级10例,死亡7例。治疗效果按ADL分级I～Ⅱ级评为优,Ⅲ级评为良,Ⅳ～V级评为差,传统开颅组ADLI～Ⅲ级22例,小骨开颅组ADLI～Ⅲ级19例,微创穿刺组ADLI～Ⅲ级82例。完全恢复日常生活31例;部分恢复或可独立生活53例;扶拐行走36例;卧床,但意识清楚24例;植物生存状态12例;死亡24例。 　　3 讨论 　　HICH是高发病率、高死亡率、高致残率的急性脑血管疾病。HICH引起的脑损害是早期血肿及血肿致中线移位对丘脑、丘脑下部及脑干等重要脑组织部位血管爆发性挤压,撕裂性直接机械性损伤,以及此后血脑屏障破坏,微循环障碍致脑组织缺血缺氧,血肿自身释放的各种毒性物质及其他炎性反应介质引起血肿周围正常组织水肿,海绵样变性,出血坏死等继发性脑损伤,高血压脑出血在我国每年的发病率约在 50/10万、 80/10万[3] , 内科保守治疗效果不佳,