压疮管理制度汇编[现用].docVIP

专业资料整理分享 完美WORD格式编辑 压疮风险评估处理 HYPERLINK /Article/ \t _blank 报告制度 一、压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单)。评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，＜9分非常危险 。13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估。 二、 HYPERLINK /Article/ \t _blank 报告与处理程序： 1、一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险（15-18分）向护理组长报告；中度风险（13-14分）向病区护士长报告；高度风险（≤12分）应填写《压疮危险因素评估表及压疮报告单》上报护理部。 2、按照Braden评分标准，18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值。评分≤18分应书面告知病人家属，并按照《Braden压疮风险护理单》系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 3、院内发生的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期压疮或院外带入的Ⅲ期压疮，须第一时间报告病区护士长（三休时间报告值班护士长），并在24h内填写《压疮危险因素评估表及压疮报告单》上报护理部；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮，须报告病区护士长，于72h内填写《压疮危险因素评估表及压疮报告单》报告护理部。 4、对院内或院外发生的压疮，均要使用《Braden压疮风险护理单》系统落实预防压疮的措施，Ⅰ、Ⅱ期压疮由责任护士在上级护师的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口须请专科护理小组或外科医师会诊并提供指导处理。 5、护理部负责到科室核查并记录，组织会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。 6、病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写；病人出院或死亡后，《压疮风险护理单》及时归入病历保存。 7、难免压疮，实行三级报告制度。 ① 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 ② 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例（填写难免压疮申报表），护理部或专科护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。 ③ 跟踪处理：对批准的病例由护理部或专科护理小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。护理部或专科护理小组成员每周1～2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。 2012年2月8日修订 附：1、压疮风险评估与报告流程 2、压疮危险因素评估表及压疮报告单 3、Braden压疮风险护理单 4、压疮危险因素评估告知书 5、难免压疮申报表 6、压疮危险因素评估告知书 压疮危险因素评估表及压疮报告单 科室 床号 姓名 住院号 年龄 性别 诊断 入院时间 深度： Ⅰ期 局部皮肤红肿热痛□ 麻木□ Ⅱ期 局部受压部位紫红色□ 硬结□ 痛感□ 水泡形成□ Ⅲ期 水泡溃破□ 渗液□ 浅层组织 溃疡□ Ⅳ期 深层组织坏死□ 发黑□ 脓液□ 臭味□ 瘘道□ 深达骨骼□ 部位及范围：在图相应部位注明（cm） 发生科室 院外带入□ 科内发生□ 其他科发生□ 申报目的： 备案□ 备案+会诊□ Braden Scale: 感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦/剪切力 完全受限 极度受限 轻度受限 没有改变 一直浸湿 潮湿 偶尔浸湿 很少浸湿 卧床 轮椅 偶尔行走 经常行走 完全不能移动 重度受限 轻度受限 没有改变 非常差 可能不足 充足 营养摄入极佳 已存在问题 潜在问题 没有明显问题 评分标准：最高23分，最低6分，15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险 当前护理措施： 1、正确使用预防压疮的用具：R型垫□三马气垫床□压疮贴□其它□ 翻身Q2h,避免局部受压□ 保持皮肤清洁与干燥□ 注意全身营养□ 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录□ 其它：（ ） 皮肤情况有无告知家属： 评估时间： 责任护士签名： 护士长签名