卒中患者肠内营养支持神经系统疾病肠内营养支持共识的相关解读.docVIP

卒中患者肠内营养支持一一神经系统疾病肠内营养支持共识的相关解读 专家節介 宿英英，女，57岁，主任医师，教授，博士生导师.从事神经疾病临床工作 二十余年，长期致力于神经疾病急危重症的临床与实验室研究，组建和培训了一支 具有神经病学与急危重症医学知识的专业医疗队伍和护理队伍，在N.ICU建立了 重 症脑功能损伤临床评估与判断系统 症结构性（脑出血，脑梗死等）脑功能损伤和非结构性（心肺复苏后脑功能障碍） 脑功能损伤，特别是脑死亡，植物生存状态和危重脑功能损伤等进行丫深入的临床 研究;建立了脑源性多器官功能损伤的临床评估与判断系统，对脑源性多器官功能 损伤进行了系统的基础研宄和临床研宄;建立了 N.ICU的医疗，教学，科研管理系 统，对N-ICU实施科学，合理，全面管理;长期致力于神经疾病惠者营养支持的临 床与科研工作，2009年主持撰写”神经系统疾痫肠内营养支持适应证和操作规范 共识.发表临床与棊础研究论文 六十余篇，主编着作2部，参编着作8部，获北京市市级或局级奖3项，指导研究生二 十余名. 卒中患者肠内营养支持 神经系统疾病肠内营养支持共识的相关解读 100053首都医科大学宣武医院神经内科高岱全，宿英英 卒中患者营养支持意义 卒中患者的营养代谢功能受多方面因素的影响.首 先，卒中患者常合并吞咽障碍，其发生率为40%?60%， 尤其是脑干和双侧半球卒屮的患者更易发生严重吞咽障 碍.一方面，吞咽障碍患者气道保护功能差，易发生误吸 和吸入性肺炎;另一方面，吞咽障碍患者进食量减少，不 能满足机体需要.其次，重症卒中患者应激反应严重，机 体处于高分解代谢状态，对能量和基本底物的需求均发生 改变.其他影响卒中患者营养状态的因素包括:病前己经 存在的营养不足，意识障碍，胃肠运动功能障碍，卒中后 抑郁，厌食等.很多卒中患者同时合并多种营养问题，导 致营养支持治疗复杂. 营养不足会对卒屮患者预后产生不利影响.2005年发 表的一项多中心随机对照临床研究（FOOD试验）已经证 明:入院时存在营养不足的急性卒中患者预后不良，死亡 率增加，肺炎，消化道出血，压疮和其他部位感染的发生 率均高于对照组，卒中患者合并营养不足是不良预后的独 立预测因素.因此，神经科医务工 必须对卒屮患者营 养问题加以重视. 卒中患者营养支持指征 虽然卒中患者面临多种营养问题，但并非所有患者均 需要营养支持.2005年的FOOD试验表明，对于无吞咽障 碍的急性卒屮患者给予营养补充并不能改善患者预后.在 伴有吞咽障碍的卒中患者中，多项临床试验证明早期给予 营养支持可以减少死亡率和不良预后.根据现有证据，神 经系统疾病肠内营养支持共识推荐:卒中伴吞咽障碍患者 应在发病7天内尽早开始进行营养支特. 卒屮患者营养支持管理 营养风险筛查和吞咽功能检查 所有卒中患者均需进行营养风险筛查.营养风险是由 于营养问题而对患者结局发生负面影响的风险.营养风险 筛査内容包括:疾病严重程度，近期体重变化，近期摄食 状况，近期体重指数以及年龄等方面.为方便临床应用， 临床营养专业组织推出营养风险筛查的工具，其中欧洲肠 外肠内营养学会推出的NRS2002因为简便易行，且有临床 证据的支持，而被中国肠外肠内营养学会推荐使用.对于 营养问题复杂的患者，应由营养学专业人员进行全面深入 的营养评估. 卒中患者入院时需进行吞咽功能检查.常使用床旁饮 水吞咽试验，检查时囑患者端坐，喝30ml温水，观察所需 时间和呛咳情况，能顺利1次咽下为I级，分2次以上且不 呛咳地咽卜为n级，能一次咽卜但有呛咳为m级，分2次以 上咽下有呛咳为IV级，屡屡呛咳不能全部咽下为V级.I 级（5秒以内）为正常，I级（5秒以上）或II级为可疑， III，IV，V级为异常. 营养途径选择 伴轻度吞咽障碍的卒屮患者可以通过改变食物质地， 减慢进食速度，或给予额外补充保证营养摄入，伴严重吞 咽障碍的卒中患者因为发牛.误吸的风险高，应禁止经口进 食，给予管饲喂养，以保证安全并维持摄入量. 鼻胃管是最常用的管饲喂养途径，简便易用，符合 生理状态，与鼻肠管相比，并发症无明显差别，而后者适 用于反流或误吸高风险的患者.长期鼻胃管或鼻肠管喂养 容易发牛.管道脱出或移位，使肠内营养中断，注意规范固 定并加强看护;此外，鼻冑管或鼻肠管还可对患者的鼻， 口，咽和食管造成损害.证据显示，长期神经性吞咽障 碍患者采用经皮内镜卜胃造门（PEG）喂养可减少喂养屮 断，提高管饲耐受性，改善营养状况和延长寿命.因此， 短期周）肠内营养患者首选鼻胃管喂养，不耐受鼻 胄管喂养或有反流和误吸高风险者选择鼻肠管喂养;长期 （gt;4周）肠内营养考有条件的情况下选择经PEG喂养. 卒屮患者不适合常规应用肠外营养，在存在肠内营养 禁忌证吋（如肠梗阻）可以短期应用，如病情允许放尽早