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PBL教学 同时性结直肠癌肝转移 教学目的 1、掌握同时性结直肠癌肝转移定义。 2、掌握同时性结直肠癌肝转移特点。 3、掌握同时性结直肠癌肝转移治疗原则。 4、掌握同时性结直肠癌肝转移治疗靶向药的选择。 病 史 男性，53岁 便血、便频4月 2011年3月冠状动脉支架置入术口服氯吡格雷维持抗凝 余无特殊 年龄 主诉 既往史 入院后查体 PS 1分 皮肤、巩膜未见黄染 浅表淋巴结未及肿大 心肺未及明显异常 腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及明显包块 直肠指检未见异常 查体 辅助检查 血红蛋白125g/L 总胆红素8.49μmol/L 直接胆红素3.94μmol/L 血液学检查 辅助检查 乙状结肠局部肠壁不规则增厚并周围淋巴结肿大，周围脂肪间隙清晰 肝脏S1、S4、S5、S8共5个转移灶，最大者直径约34mm 辅助检查 肠镜 距肛缘18～20cm处见2/3周菜 花状肿物病理示中分化腺癌 基因检测KRAS野生型 提出问题 1、如何定义同时性结直肠癌肝转移？ 2、同时性结直肠癌肝转移有何特点？ 3、该患者的治疗原则？ 4、如选择化疗，该患者靶向药物选择？ 查阅资料、分组讨论问题 组长发言 1、如何定义同时性结直肠癌肝转移？ 一组：结直肠癌诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。 二组：结直肠癌诊断时同时发现的肝转移。 组长发言 2、同时性结直肠癌肝转移有何特点？ 一组：（1）发病率高：有增高的趋势（发病增加，影像技术的进步）15%→15-25%；（2）病情复杂：原发灶（位置、早晚），转移灶（是否可以切除），化疗后的肝损伤；（3）治疗缺乏规范：缺乏RCT的研究数据。选用什么治疗手段？合理的治疗顺序？存在很多争议。 二组：同意一组意见。 组长发言 3、该患者的治疗原则？ 一组：这类病人的治疗目标是转化为可以切除；不推荐使用支架，以免出现穿孔、移位、疼痛；转化治疗的方案是两药或三药联合靶向。 二组：同意一组意见，但患者如出现穿孔或梗阻，应先处理原发灶。 组长发言 4、如选择化疗，该患者靶向药物选择？ 一组：目前用于CRLM转化治疗的靶向药物主要有表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂西妥昔单抗和血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂贝伐珠单抗。但该病例基因检测KRAS野生型，且既往史有冠状动脉粥样硬化性心脏病行冠状动脉支架置入术史，现予氯吡格雷维持抗凝治疗中，使用贝伐珠单抗，有出血风险，故选择西妥昔单抗靶向治疗。 二组：同意一组意见。 带教老师总结 1、如何定义同时性结直肠癌肝转移？ 结直肠癌诊断时同时发现的肝转移诊断为同时性结直肠癌肝转移。 2、同时性结直肠癌肝转移有何特点？ （1）发病率高：有增高的趋势（发病增加，影像技术的进步）15%→15-25%；（2）病情复杂：原发灶（位置、早晚），转移灶（是否可以切除），化疗后的肝损伤；（3）治疗缺乏规范：缺乏RCT的研究数据。选用什么治疗手段？合理的治疗顺序？存在很多争议。 带教老师总结 3、该患者的治疗原则？ 这类病人的治疗目标是转化为可以切除；不推荐使用支架，以免出现穿孔、移位、疼痛；转化治疗的方案是两药或三药联合靶向，但患者如出现穿孔或梗阻，应先处理原发灶，手术治疗。 带教老师总结 4、如选择化疗，该患者靶向药物选择？ 目前用于CRLM转化治疗的靶向药物主要有表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂西妥昔单抗和血管内皮生长因子(VEGF)抑制剂贝伐珠单抗。但该病例基因检测KRAS野生型，且既往史有冠状动脉粥样硬化性心脏病行冠状动脉支架置入术史，现予氯吡格雷维持抗凝治疗中，使用贝伐珠单抗，有出血风险，故选择西妥昔单抗靶向治疗。