课件：分化型甲状腺癌诊治规范.pptVIP

* (1)侵犯气管外膜者：将肿瘤从气管外膜上剥离下来，用电刀烧灼创面，即可达根治的效果。 (2)侵犯气管软骨和侵入到气管内者：应切除受累的气管壁，缺损小者可直接缝合，缺损大者，可局部切除气管壁，气管开窗并放置气管套管将头部置于前屈位固定。如气管环切除范围太大而无法吻合时，可作喉切除和永久性气管造瘘。 (3)气管和喉严重受累，可行全喉切除术，术后可用人工喉。 (4)癌肿不能切除又有气道阻塞者，施行气管切开术。 3．癌侵犯食管的外科治疗 癌肿如侵犯食管，常使癌组织浸润食管纵行肌或粘连，可一并切除纵行肌层。 若侵犯食管粘膜，可切除食管再行断端吻合。 4．癌侵犯血管的外科治疗 癌肿如侵犯一侧颈内静脉，可切除该侧颈内静脉，如两侧颈内静脉受侵犯时，又确实无法保留时，则可行一侧颈内静脉切除后作静脉移植，以保证有一侧颈静脉回流。 如癌组织侵犯动脉，应尽量将癌组织从动脉上剥离，一旦需切除动脉，应重建动脉。可采用颈动脉内转流技术保证切除动脉、人工血管移植过程中的脑供血。 5．Ⅳ期分化型甲状腺癌的外科治疗原则 目前的观点也是趋于积极手术，切除全甲状腺和双侧颈淋巴结清扫术。对于有远处转移的病例，有甲状腺肿块、孤立的肺部或骨转移灶的患者应施行全甲状腺切除，能够切除的转移病灶也应该一起切除，可延长生存时间。如有多处转移，则在切除甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。 三、预后评估系统： 1、AMES评估体系age, mefastasis, exfent, size 低位组：①所有男性40岁，女性50岁，临床见转移 ②所有男性≥40岁，女性≦50岁，包括浸润性滤泡癌：原发肿瘤直径〈5cm，无转移。 高位组：①所有临床已有远处转移 ②临床无远处转移，但男性≥40岁，女性≥50岁。广泛浸润性滤泡癌；原发肿瘤直径≥5cm。 2. ES评估:（age,tumor ,grade,exfent,size） A：40岁，则A=0, ≥40岁，则A=0.05×年龄 G:组织学分级（Brades分期）: 组织学分级≤，则G=1, 组织学分级≥3，则G=3 E:甲状腺包膜外浸犯：无浸犯E=0，有浸犯E=1,远处扩散E=3 S:肿瘤大小：S=肿瘤直径×0.2 总预后=A+G+E+S；≤4为低位组 4则为高位组 3、MACJS评价体系（mefasevse,age,complenfeness of resention,invasion.size） 为完善AG的评估，1993年Heuy提出MACIS评价。预后评分=3.1（年龄40岁）或0.08×年龄（年龄≥40岁）+0.03×肿瘤大小（最大径）+1（若切除不完全）+2（若侵犯）+3（若远处转移） 低于6分为低危组， 20年死亡率:10% 6.0-6.9 20年死亡率：11% 7.0-7.9 20年死亡率：44% 8 20年死亡率：76% 四、核素碘治疗 (一)分化型甲状腺癌的核素碘治疗 1．消融疗法 消融疗法系在DTC作甲状腺近全切除术后，应用核素碘销毁残留的正常甲状腺，达到甲状腺全切除的目的，而无甲状腺全切除术的众多并发症，如甲状旁腺功能减退、喉返神经、喉上神经损伤等。同时，无须另外再服用核素碘及其他准备。 : 融疗法的意义：①甲状腺本身系多病灶性，对侧腺体的隐性癌肿发生率高达10％～25％，甚至80％。鉴于甲状腺全切除术的并发症明显增多核素碘消融甲状腺近全切除术后残留的腺体，既可达到全切除的目的，消除所有腺内隐性病灶，又无众多的甲状腺全切除的并发症，还可达到早期诊断难以发现的转移病灶，并及早行进一步治疗。 ②已发现残留的DTC病灶可转化为未分化癌，若术后采用消融治疗，可减少此种转化的可能。 (1)指征 ①Ⅱ、Ⅲ期DTC。②术后发现颈部有残留病灶而再手术有困难者。③当发现远处转移，而初次手术仍残留部分甲状腺时，作为进一步核素碘治疗的准备。 (2)消融时机 通常以术后2～3周最为恰当。因在甲状腺近全切除后2～3周， TSH才增高达30／AU／m1，此时，局限性转移灶或残留的病灶摄碘能力最强。核素碘的疗效最佳。若TSH过高，：50gU／m1时，反而抑制核素碘的吸收。