胸痛的诊断及鉴别诊断优秀教案.ppt

小 结 ACS病理生理：斑块破裂 不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。　 不稳定型心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射 常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作 心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变 硝酸酯制剂无效 主动脉夹层 撕裂样疼痛； 可出现休克； 不治疗者，早期死亡 率每小时达1%。 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射，不随呼吸及体位变化加重； 病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音； X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。 肺栓塞（PE） PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 PE临床症状： ①呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； ② 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作； ③ 咯血(30%)； ④ 惊恐(55%)； ⑤ 咳嗽(50%)； ⑥ 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。 诊断： 心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。 X线楔状阴影。 动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。 D-Dimer大于500μg/L。 多排强化CT可确诊。 引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。需要我们知识全面、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。 在胸痛的诊断与鉴别中，一定要及时准确的发现可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首要的任务。 * * * 普罗纳赛洛 * * 可见现在常用的BB都属于选择性的，那为什么呢？ * * 血药浓度平稳，有利于晨峰现象 * （艾司洛尔规格0.1g/1ml） * 高血压、心衰，妊娠高血压 * * 主动脉、冠状动脉、肺动脉一次完成 * 参考2009年我国发布的《BB在心血管疾病应用的专家共识》 * 参考2009年我国发布的《BB在心血管疾病应用的专家共识》 * 交感神经活性增高（如心率增快、精神压力增加、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进等） * * 急 性 胸 痛の诊断与鉴别诊断 CHEST PAIN 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。 急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二位。 有些急性胸痛（特别是心源性胸痛），来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危及患者的生命。而同时，首次误诊率达到60%以上。 国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，将近3％在急诊室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。 因此，在早期对急性胸痛患者进行快速有效地诊断显得尤为重要。 造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。 疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。 引起急性胸痛的主要病因 1.冠心病心绞痛及急性心肌梗死 2.主动脉夹层 3.肺动脉栓塞 4.主动脉瓣狭窄 5.肥厚型心肌病 6.急性心包炎 7.带状疱疹 8.肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸痛 9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎） 10.消化系统疾病 11.精神及心理疾病的躯体化表现 消化 神经系统 骨骼肌 呼吸 循环 明确病因 胸痛 早期快速诊断的临床思路 鉴 别 要 素 体格检查 详问病史 辅助检查 相结合，快判断 详问病史 1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛； 食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重； 气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近； 冠心病心绞痛的位置通常位于心前区