2017年骨盆骨折的处理指南.ppt

骨盆固定带固定 骨盆固定带固定 外固定架固定 → → 耗费时间 C 形钳固定 快速(5~10min) 简便 适合急救应用 2017WSES骨盆骨折急救处理指南 金华市人民医院 周春阳 引言 骨盆损伤是创伤救治中最为复杂的外伤之一，约占骨骼损伤的3%。骨盆骨折的患者通常较为年轻，有较高的ISS评分（ISS 25-48）。因为大量失血及相关的损伤，骨盆骨折患者的死亡率仍然较高，尤其是在血流动力学不稳定时。对此，多学科团队处理复苏、控制出血以及尤其是受伤后1h以内的骨科处理至关重要，需要“24/7”运作模式的创伤外科医师、骨科医师、放射介入医师、麻醉医师、ICU医师、泌尿外科医师等团队通力合作。 受伤机制 骨盆骨折-高能量损伤 交通事故损伤 高处坠落损伤 10-15%的骨盆骨折患者被送到急诊室时表现为休克，这部分患者死亡率高达32%，死亡原因主要是不能控制的出血以及患者生理耗竭。 骨盆解剖与出血来源 骨盆骨折出血80%为静脉来源，20%为动脉来源。主要受到损伤的静脉包括骶前静脉和前膀胱静脉，主要受到损伤的动脉则是髂内动脉前支、前方的会阴动脉及闭孔动脉、后方的臀上动脉及髂外侧动脉。其他的出血则包括骨折来源。 病理生理 对严重创伤和出血患者的处理中，最基本的是早期评估和纠正创伤性凝血病。对于大出血患者应执行大量输血方案。 血流动力学不稳定定义为收缩压90mmHg，心率120次/分，并存在皮肤血管收缩的证据（湿冷、毛细血管充盈减少），患者意识水平改变和（或）呼吸急促。 建议：面罩吸氧≥11L / min   VIIa）。 1．骨盆骨折合并血流动力学不稳定者需尽快开始液体治疗，优选上肢的外周静脉通路2~3条，条件允许时可考虑颈内/锁骨下静脉置管。初始应用晶体液治疗，如果合并重型颅脑损伤（格拉斯哥昏迷评分≤8分），避免选用低渗溶液如乳酸林格氏液。如果应用人工胶体液，建议在其处方剂量范围之内，并警惕对凝血功能和肾损伤的影响。及时输注红细胞悬液，维持血红蛋白为70~90 g/L。 2. 对于需要手术或者放射介入治疗止血的患者，建议未控制出血前将收缩压控制在80~90mmHg，直至确定性止血后进行充分的复苏。如果合并重型颅脑损伤，建议将平均动脉压维持在80mmHg以上，并尽最快的速度完成确定性止血。对液体复苏无效的患者，使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。对于心功能不全的患者，可使用正性肌力药物。 损伤控制复苏 3. 对于大出血患者应尽早（伤后3h内）使用氨甲环酸针，首剂1g经静脉微泵给药（持续大于10min），后续1g持续静脉输注超过8h。建议在创伤复苏单元储备氨甲环酸针，有条件的地区可以考虑在救护车中即开始使用。 4．推荐早期采取综合措施减少体热丢失，对输注的液体进行加温( 晶体液加温至39℃），以维持正常的体温。 5．积极纠正代谢性酸中毒。动态监测血乳酸或碱缺失水平，是评估出血和休克程度的敏感指标。常规监测血浆离子钙水平，并维持在正常范围。 6．常规和动态监测凝血功能，建议开展血栓弹力图检查，积极防治创伤性凝血病。对于大出血的患者，推荐早期应用血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原。血浆纤维蛋白原水平≤1.5-2.0g/L或血栓弹力图提示纤维蛋白原功能低下，予以输注纤维蛋白原或冷沉淀，起始剂量纤维蛋白原为3-4g，冷沉淀为50mg/kg。输注血小板以维持血小板计数大于50×109/L，对于持续出血和/或创伤性脑损伤者，建议将血小板计数维持在100×109/L以上，输注的起始剂量为4-8单位血小板。对于严重大出血的患者，有较多研究建议输注红细胞:血浆:血小板的比例达到1:1:1，至少血浆:红细胞达到1:2，但对于没有大出血者使用过多血浆反而增加脏器功能不全的几率。建议医院建立大量输血治疗预案（massive transfusion protocol，MTP），确保能够及时输注血液制品。 7. 对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，可考虑使用基因重组的活化VII因子（rFVIIa） 骨盆骨折分类 前后挤压损伤（APC） 不稳定 骨盆容量增大 出血多 骨盆骨折分类 侧方挤压损伤（LC） 稳定 骨盆容积变化不大 出血少 骨盆骨折分类 垂直剪切损伤（VS） 不稳定 骨盆容积增大 出血多 WSES骨盆骨折分类 A.轻度（WSES I级） 血流动力学以及骨盆环均稳定的损伤。  B.中度（WSES II、III级） 血流动力学稳定但骨盆环不稳定的损伤。  C.重度（WSES IV级） 血流动力学不稳定的损伤，不管骨盆环是否稳定。  诊断 1. 为改善预后，应尽量缩短血流动力学不稳定骨盆骨折患者到达急诊室后至