肺结核大咯血窒息复苏与护理.docVIP

肺结核大咯血窒息复苏与护理 　　[关键词]肺结核病；咯血；窒息；护理 　　 　　窒息是肺结核大咯血的急症，是由于血块阻塞了呼吸道，引起严重的缺氧，直接影响着患者的生命，是咯血致死的重要原因。咯血窒息除正确的治疗外，合理的护理也是抢救成败的关键，为减少病死率和提高抢救成功率，对我院20年以来所发生的肺结核大咯血窒息23例的护理经验介绍如下： 　　 　　1　临床资料 　　 　　1．1　年龄与性别年龄20-63岁，平均年龄33岁，男性13例，占65.20％，女性10例，占43.40％，男女之比1.5：0.7。 　　1.2　咯血的量小量咯血1000ml/d7例(30％)，中等量咯血1500-2000ml10例(44％)，大咯血2800-4500ml6例(26％)，咯血最多者1例，全病程咯血总量5000ml。 　　1．3　咯血窒息的病理生理大咯血窒息时，由于气体交换障碍，Pco2升高，常引起呼吸性酸中毒，窒息早期，因为血液再分布，心、脑、肾上腺血流仍可维持正常。至后期中枢神经和血管系统在缺氧后出现细胞变性，可导致心力衰竭和肺水肿、脑水肿的形成，使颅内压升高，脑缺氧更加严重。其他脏器因缺氧均可引起退行性变化。 　　1．4　肺结核窒息的机制①主要为血液淹溺血块堵塞；②续发于下呼吸道积血和缺氧及二氧化碳潴留，以及咽喉受血涌刺激引起声门痉挛。③高度情绪紧张，不会将血咯出堵塞气管。④病变范围广泛，肺功能严重损害者，不会或不能将血块顺利咯出。 　　1．5　咯血窒息的先兆症状①咯血过程的突然中断；②咯血时出现明显的缺氧，紫绀、胸闷、烦躁。③大汗淋漓、两眼凝视、牙关紧闭、大小便失禁、神志昏迷，提示为窒息。 　　 　　2　咯血窒息的抢救与复苏措施 　　 　　2．1　原则保持呼吸道畅通、高压给氧，维持可靠肺泡通气是窒息复苏的关键。 　　2．2　方法体位引流：头低位、倾斜45－90°，健侧在上的侧卧位，此体位在复苏后，仍应保持一段时间，防止再窒息。 　　2．3　清除口中淤血使用喉镜在明视下吸引，口咽腔积存的血块和肺组织，给予间歇正压通气。 　　2．4　鼻盲插气管内吹引过程中，如导管阻塞即换管。导管深度必须适中，过浅吹引不彻底，过深刺激隆突反射性心跳减慢或骤停。脚踏吹引时间不宜过长，抢救过程中应注意：①气管导管及吹引管应经过消毒，保持无菌，窥喉插管及吹引过程中，应敏捷轻柔，以避免感染及损伤而造成喉头及声门下水肿；②插管过程中要连续监听呼吸及心音；③插管勿过深，以过声门2cm为度；④正压呼吸压力切勿过大，以免发生肺泡破裂，张力气胸严重并发症。⑤心脏的复苏：对心率＜80次/min，或心音听不清的病人，都应采用胸外心脏按压，按压时不可压迫胸骨下以免损伤腹腔脏器，按压的同时，应监测心率、瞳孔和动脉压。心率＞30次/min，血压10.6/8.0kPa，表示复苏满意，如复苏欠佳时，应同时选用α受体兴奋剂，直接刺激心脏和周围血管。临床首选肾上腺素1mg并以0.5-1ml生理盐水稀释。经气管内滴入，注入后立即人工呼吸。此种方法给药方便，快速有效，注入后心跳在5s－2min内恢复。 　　2．5　纠正酸中毒和扩容，积极抢救失血性休克肺结核病人咯血窒息时，由于二氧化碳潴留和乳酸堆积常导呼吸性和代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒只要加强通气，促进二氧化碳排出，便可得到纠正。一般选用5％的碳酸氢钠2―3ml/kg，加10％葡萄糖溶液将浓度稀释至1.4％静脉缓慢推注。推注时必须加强通气，维持正常的PCO2，以免导致室颤、颅内压升高及颅内出血等。如代谢性酸中毒是由低血容量所引起，还必须同时应用扩容治疗方能从根本上解决问题。 　　失血性休克病情急，常需急诊救治，其基本病理生理改变是有效循环血量急剧减少，引起微循环供血不足，以致组织细胞缺血缺氧。导致各组织器官的急性代谢紊乱和功能障碍。因此，迅速有效的补充血容量和扩容量是抢救的关键性措施。给予特别的护理，早期快速补液扩容在30s-2h内纠正休克。①输液途径：建立通畅的输液途径是快速补液扩容的根本保证。常规开放2条以上静脉通路，可以保证不同的药物在短时间内快速进入体内，且最好选上肢静脉。②早期救治：治疗的时间越早恢复的越快，治疗延迟就会加重并发症和死亡率，治疗必须争分夺秒，早期救治的前提是早期发现休克状态。通常认为上肢收缩压降至12kPa以下就是休克的一种表现，但在休克早期或代偿期或高血压的病人，收缩压未明显降低时而心搏击量已降低，致组织灌流量不足，故应注意脉压差缩小，以及其他的表现如神志淡漠、面色苍白、口渴烦躁，皮肤湿冷、脉搏细速、浅静脉不充盈等。以便在护理上早发现、早救治、使血压早恢复、病情早稳定。③快速扩容：对于失血性休克，扩容速度比容量更为重要，补钠为首选，快速输入则使休克迅速纠正，我们常用9～12号针头加压