胃肠道间质瘤诊断与治疗.docVIP

胃肠道间质瘤诊断与治疗 　　1胃肠道间质瘤的提出 　　 　　20世纪末，胃肠肿瘤的一个突出进步是胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal turmors，GIST)病种的确立。以往人们依肿瘤发生部位和形态学表现，将其诊断为平滑肌瘤和肉瘤、神经纤维瘤和肉瘤等，由于形态学的多样性，也有命名为上皮样或奇异平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤或上皮样平滑肌瘤以及胃肠道自主神经瘤等。目前由于免疫组化技术的普及和电镜的深入开展，证实其并非肌源性或神经起源性肿瘤，定名为GIST。 　　我院病理科王占东等医师对1992年1月~2002年6月发生于消化道、肠系膜和网膜的原诊断为平滑肌瘤或肉瘤和GIST病例共169例，经复查病理切片和进行免疫组织化学标记，确诊113例为GIST。可见GIST是消化道最常见的间叶源性肿瘤。为了提高临床医生对本病的认识，现结合文献予以综述。 　　 　　2肿瘤发生及分子生物学机制 　　 　　对于GIST的起源目前仍存在争议，多数学者认为起源于卡哈尔间质细胞，卡哈尔细胞是依西班牙神经解剖学家Santiago Ramony Caial名字命名的细胞，也称为胃肠道的起搏细胞，细胞呈网状结构分布于胃肠道的肌层之间，它不属于神经细胞，却与神经功能密切相关，类似心脏窦房结的起搏细胞，调节内脏的蠕动，参与胃肠道的运动。但近年来的观点，有人认为它源于更原始的具有多潜能分化的中胚叶的间质干细胞，这种干细胞可以分化成Cajal细胞和平滑肌细胞。 　　大多数GIST都存在原癌基因C-Kit的突变。Byeiner等对12例确诊的GIST进行分子遗传学分析，发现8例发生14号染色体的完全缺失或14q的区域性缺失，8例发生22号染色体的完全缺失或22q的区域性缺失，2例发生1号染色体的结构重排。而该突变热点多发生于C-Kit的外显子11上，也有少数突变位于外显子9或13上。C-Kit的蛋白表达产物是跨膜受体Kit。Kit是一种配体依赖性的受体，具有酪氨酸激酶的活性，它的表达诱导了细胞内信号传导途径，引起细胞的增殖和分化，从而导致肿瘤的发生。 　　 　　3临床特点 　　 　　GIST主要发生于40岁以上的人群(个别也有儿童发病的报告)，中位年龄55~65岁，性别、种族和地域无统计学差异，发病率为2／10万，GIST可发生于整个胃肠道，胃部多见(60~70％)，其次为小肠(30％)，而食管、直肠和结肠少见(＜5％)，偶见于网膜和肠系膜。 　　GIST早期可见无任何症状和体征，往往是在健康查体或别的手术过程中发现的。常见的临床表现有胃肠道出血(65％)，腹痛(45％)，腹部肿块(15％)和衰竭(5％)。有时可伴有发热、食欲减退、体重减轻和贫血。GIST的远处转移多见于肝脏、骨和肺。 　　肿瘤的部位可发生于粘膜下、浆膜型和肌壁间型，肿瘤呈局限性侵袭性生长，自2cm～20cm大小不等，可向周围浸润，但很少发生淋巴结转移。 　　 　　4术前诊断 　　 　　GIST的诊断依据除了临床表现，影像学改变和病理形态学以外，免疫组化(IHC)对其最终确诊是必要的。内镜超声指导下的针吸活检(EUS-FNA)标本进行免疫组化分析来诊断，EUS-FNA对GIST的术前诊断有效而准确，且简便易行，创伤小，目前已被作为GIST的主要诊断方法。 　　当然GIST的最终诊断还是依据手术切除标本的病理检查和IHC的表达。 　　 　　5病理组织学表现 　　 　　组织学表现，GIST瘤细胞主要有两种形态，梭形和上皮样形。大部分梭形细胞胞界不清楚，胞质丰富，轻度或中度嗜伊红，部分略嗜碱，可有纤细长梭、胖梭、短梭、卵圆形变异，细胞核亦随着胞质而变短、变胖，和两端钝圆，有核端空泡者细胞核一端平钝，核膜薄，染色质细，均匀分布或集中于近核膜区，多数可见1~2个紫红色小核仁，位于中轴或贴于核膜下。上皮样形瘤细胞多数胞界较清楚，细胞圆形、卵圆形或多边形，胞质丰富，轻度嗜伊红、略嗜碱或透明淡染，细胞核圆形、卵圆形、不规则形或呈镰刀形，可见胞质空泡状物于核的一端或将细胞核推挤至一侧而成印戒样细胞。 　　常见的组织学表现见附图1～5。 　　 　　6免疫组织化学表达 　　 　　大约81％～100％ GIST表达CD117(常呈弥漫胞质着色)，其阳性表达不受组织学类型、良恶性及部位不同的影响。CD117(C-Kit原癌基因蛋白)是一种作为干细胞或肥大细胞生长因子的跨膜受体，拥有一内源性酪氨酸激酶成分。 　　我院113例GIST的免疫组织化学染色结果，其中CDll7阳性112例，CD34阳性102例，均呈弥漫性阳性表达，CD117与CD34同时阳性101例，1例CD117阴性病例，CD34呈强阳性。平滑肌肌动蛋白和S-100蛋白质在少数病例表