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３例胡桃夹现象致儿童血尿诊治体会 　　文章编号：1009-5519（2008）20-3075-02 中图分类号：R72 文献标识码：B 　　 　　1 病例资料 　　 　　例1：男，11岁，因“尿频尿急1周”入院，3年前曾因“尿频2月”在外院治疗，尿常规：蛋白+，RBC+++，24 h尿Ca、尿蛋白定量正常，腰椎片示：隐性脊柱裂，诊断：尿路感染，急性肾小球肾炎？隐形脊柱裂，予抗感染治疗后好转出院。患儿1周前无明显诱因下再次出现尿频尿急，每日十余次，量多少不等，无尿痛伴尿床，无腰酸腰痛，无头昏乏力，至门诊查尿Rt：RBC 64个/HP，拟“血尿待查”入院。查体：T 37.2℃，P 80次/分，R 25次/分，BP 110/80 mmHg 下眼睑轻度浮肿，腹部和后腰部皮肤可见色素沉着斑，余无阳性体征。辅助检查：血、粪常规，中段尿培养，肝肾功能，电解质，乙肝二对半，ASO，CRP，血补体C3、C4，ESR，腹部及双肾膀胱B超，胸片均正常。尿常规：蛋白±，RBC 58个/HP，形态均一。左肾静脉彩超：左肾静脉近端内径5.8 mm，于肠系膜上动脉与腹主动脉间内径1.6 mm，左肾静脉近端流速20 cm/s。诊断：（1）隐性脊柱裂；（2）胡桃夹现象（NCP），予保守治疗和中药汤剂清热疏风，凉血止血治疗后症状好转，复查尿Rt：RBC 13个/HP，均一型。 　　例2：女，10岁，因“反复出现肉眼血尿半年”入院，患儿半年前无明显诱因下出现肉眼血尿，呈间歇性，活动后加重，卧床休息后减轻，偶有腰酸，无发热、尿频尿急尿痛症状，在当地医院诊治不详，效果不明显。1周前患儿“感冒”后，再次出现肉眼血尿，伴脐周阵发性隐痛，每次持续数分钟，无吐泻黑便，无返酸嗳气，拟“腹痛血尿待查”入院。无肾炎病史，无家族性血尿病史。查体：T 36.6℃，P 85次/分，R 25次/分，BP 100/60 mmHg，形体消瘦，脐周轻压痛，余无异常。辅助检查：血、粪常规，肝肾功能，电解质，血补体C3、C4，尿Ca/Cr，腹部平片、胃镜检查、泌尿系统B超均正常。尿常规：RBC+++，形态均一。左肾静脉彩超：左肾静脉近端内径6.3 mm，于肠系膜上动脉与腹主动脉间内径2.0 mm，左肾静脉近端流速18 cm/s。诊断：NCP。予停保肾养胃抗炎治疗，按NCP保守治疗，腹痛明显减轻，未再出现肉眼及镜下血尿。 　　例3：男，8岁，因“突发晕厥半小时”入院，患儿近3月来反复出现头晕、乏力，活动后加重，不耐久站，半小时前患儿课间操中突然出现头晕加剧，昏倒在地，神志不清约3 min，无抽搐吐沫，平卧后恢复正常，拟“晕厥待查”入院。查体：BP平卧115/60 mmHg，直立85/50 mmHg，体形瘦长，余无异常。辅助检查：血、粪常规，肝肾功能，心肌酶谱，血糖，头颅CT，EEG均正常。尿常规：蛋白+，RBC++，形态均一。ECG：ST段立位较平卧时下降0.2 mv，HR平卧70次/分，立位92次/分。左肾静脉彩超：左肾静脉近端内径7.0 mm，于肠系膜上动脉与腹主动脉间内径1.8 mm，左肾静脉近端流速24.5 cm/s，诊断：NCP合并直立调节障碍（OD）。予保守治疗，头晕乏力好转，无晕厥，复查尿常规正常。 　　 　　2 讨论 　　 　　NCP又称左肾静脉压迫综合征，是指左肾静脉（LRV）行经肠系膜上动脉(SMA)和腹主动脉(AO)之间受压，使LRV高压和扩张，并导致非肾小球性血尿、直立性蛋白尿等一系列临床症状。从解剖结构上看，右肾静脉直接汇入位于AO右侧的下腔静脉（IVC）。而LRV则需经过较长行程穿过SMA与AO之间的夹角方可汇入IVC。正常情况下，该夹角为45~60度，被脂肪、淋巴结所填充支撑，在某些情况下，如青春期身体增长过快、脊柱过度伸展、邻近肿大淋巴结或肿瘤压迫等，此夹角＜30度时，LRV在夹角处受压，回流受阻，远端扩张，扩张的LRV与肾盂肾盏黏膜下血管有交通支相通，LRV压力升高、淤血使黏膜下静脉窦内压上升而破裂，血液进入肾集合系统而引起血尿。本病是儿童血尿较为常见的原因之一，随诊断技术和认识的提高，其发病率有逐年增高的趋势。据报道，NCP的发病率在正常儿童及肾小球疾病患儿中分别占5.8%、33.3%，年龄分布为4~7岁，多发年龄见于13~16岁，男女比例为24∶5[1]，占小儿非肾小球性血尿的33.3%~36.5%[2]。 　　例1根据腰椎片隐性脊柱裂诊断可明确，考虑患儿尿频尿急为此疾病所致而非尿路感染，可能因马尾神经丛受到畸形组织的压迫或牵拉，失去对膀胱的调控功能所致。例1和例3均为尿检发现镜下血尿，提示NCP常不能通过主诉来直接反映，多在致血尿的其他常见疾病排除后通过B超检查而发现，甚至部分NCP可与肾脏疾病并存，易出现漏诊、误诊，故临床上对肾功能正常，