课件：严重感染和感染中毒性休克诊断支持治疗指南解读.ppt

D 肾脏替代治疗 1、对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效（2B）。 2、对血流动力学不稳定者，建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡（2D）。 研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标。 E 碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用（1B）。 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示，等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异。 碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减少血清离子钙，但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。 F 预防深静脉血栓形成 1、对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素（UFH）每日2-3次或每日低分子量肝素（LMWH）预防深静脉血栓（DVT），除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等（1A）。 2、对有肝素禁忌证者，推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜（GCS）或间歇压迫器（ICD），除非有禁忌证（1A）。 3、对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者，建议联合药物和机械预防，除非有禁忌证或无法实施（2C）。对非常高危的患者，建议使用LMWH而非UFH（2C）。 9项随机安慰剂对照试验表明，急症患者接受预防措施可显著降低下肢DVT或肺栓塞的发生。DVT预防的益处也获荟萃分析支持，因此证据级别较高。该措施成本低、风险相对较小，而不施行可能导致严重后果，因此推荐级别较高。 证据表明在一般患者中使用LMWH与UFH等效。最近一项荟萃分析显示UFH每日3次疗效更好，每日2次出血较少。实践中要综合权衡选择。 对中重度肾功能不全患者建议使用UFH而非LMWH。器械预防措施（ICD和GCS）可用于有抗凝禁忌证的患者，或作为高危患者抗凝治疗的辅助。对高危患者更推荐使用LMWH。应对接受肝素治疗的患者进行监测，以发现肝素诱发的血小板减少（HIT）。 G 预防应激性溃疡 推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂（1A） 或质子泵抑制剂（PPI）（1B） 预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。 针对一般ICU患者的研究证实了预防应激性溃疡的益处，而其中20%-25%的患者合并脓毒症。另外，在应激性溃疡预防中获益的几类患者（凝血功能障碍、机械通气、低血压）常合并严重脓毒症和脓毒性休克。 Cook等一项纳入1200例患者的试验和一项荟萃分析表明，H2受体阻滞剂的抑酸效果优于硫糖铝。两项研究支持H2受体阻滞剂与PPI等效。 H 选择性肠道净化 专家对选择性肠道净化（SDD）问题分歧较大，赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用SDD的建议。 经验显示，预防性使用SDD（肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素）可减少感染（主要是肺炎），降低重症及创伤患者的总死亡率，而不增加革兰阴性菌耐药风险。 对两项前瞻性盲法研究分析显示，SDD可降低因原发感染收入ICU的患者的院内（二级）感染，并可降低其死亡率。对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用SDD的主要目的可能为预防继发性感染。 SDD主要作用为预防VAP，因此有必要对SDD与非抗菌VAP干预手段如呼吸机干预体系进行比较。尽管包括肠内万古霉素的研究表明了其安全性，但仍有出现耐药革兰阳性菌感染的可能。 I 支持限度的考虑 推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划，包括可能的转归与现实的治疗目标（1D）。 总结 脓毒症管理的基石： 早期目标导向治疗 肺保护性通气 广谱抗生素 活化蛋白C的应用 对于严重全身感染患者，早期目标指导治疗 及 早期足量经验性抗生素治疗可减低严重全身感染和感染性休克的病死率、缩短住院天数、减少血管活性药物用量、减少住院费用。 有研究表明严重全身感染标准化治疗在急诊科、ICU和普通病房各自执行情况发现总体上ICU在治疗过程中表现更好，病死率显著下降，因此对于急诊科或者普通病房的严重全身感染患者，一旦确诊即要及时实施标准化方案治疗，同时应该尽早转入ICU进一步治疗。 2c、对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗（2D）。 2d、建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗（2D）。 2e、对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D） 3、推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程（1D）。 ４、