污水接管工程验收情况表.DOC

PAGE PAGE 2 污水接管申请表 项目名称 （盖章) 项目地址 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 项目四至 东 南 西 北 供水情况 自来水用水总量（T/D） 自备水源供水（T/D） 排水总量（T/D） 工业污水（T/D） 生活污水（T/D） 排水口数量（个） 排水口接井位置 排水方式 主要污染物 处理工艺 审 核 部 门 意 见 经办人意见： 年 月 日 科室意见： 年 月 日 审核意见： 年 月 日 审批意见： （盖 章） 年 月 日 备 注 核查表 项目名称 项目地址 单位类别 □ 工业 □ 医院 □餐饮 □ 房地产 □建筑工地 □ 其他 自来水量（包括自备水）（T/D） 市政管网情况 □ 已运行 □ 已建未启用 □ 未建 □ 在建 □ 已接管 □ 未接入 接管井项目 （预留井） 道路名称： 道路名称： 与规划是否相符合：□ 是 □ 否 与图纸标注是否相同：□ 是 □ 否 应建 口，实建 口 化粪池项目 应建 座，实建 座 隔油池项目 应建 座，实建 座 其他预处理项目 应建项目： 雨污分流评价 □ 隐蔽工程报告 □ 承诺书 □其它 现场意见 签名： 年 月 日 备注：其他预处理项目有生产性废水需填写 污水接管意见表 申请单位 项目名称 项目地址 法人代表 联系电话 单位类别 自来水量（包括自备水）（T/D） 市政管道 运行情况 污水接入 路、 路 核查单位 意见 填写： 1.项目污水已接入× × ×市政污水管道，内部必须做好雨污分流；外部× × ×市政管道已建未启用；外部市政管道未建 2.市政管网接口封堵，严禁污水排入未启用污水管道； 3.污水按相关规定自行处理； 4.凭此表到环保、水务公司办理相关手续； 5.凭此表办理城镇污水排入排水管网许可证手续。 （盖章） 年 月 日 备注