课件：心外科术后呼吸机应用..pptVIP

* Point-inflection基于观点 在ARDS的肺，呼气末存在大量萎馅不张的肺泡， 随着吸气过程肺内压的增加，到一定程度，大量萎陷不张肺泡会突然开发。 使整个肺的顺应性发生突然的增加。 有关Point-inflection的异议？ 实践存在的疑问： 呼气末存在的萎陷不张的肺泡，是一个连续的梯度，会不会是统一的标准？ 临床有多少的相关性？ 动态、静态P－V曲线哪个更好？ 呼气末打开肺泡和吸气过程中打开肺泡道理一致？ 即使在呼气末轻微的肺泡开张，由于惯性的作用，吸气打开肺泡就容易的多，静态、动态；吸气、呼气一样？可否照搬？ 是否存在根本上的立论错误？ 控制在高低拐点之间进行通气 高低拐点逐渐被接受做为ARDS病人通气参数设置的参照值 须在高灌注或低方波通气情况下测定 当前的目标有 提高MAP同时要限制肺泡内压 应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷 应在高拐点之下通气，防止过渡膨胀 在定压通气时，以时间限定一个最小功能残气量，并允许有自主呼吸 高、低拐点 0 20 40 60 20 40 -60 0.2 LITERS 0.4 0.6 Paw cmH2O VT 肺泡过渡膨胀 肺泡塌陷 P T 关于压力/容量的争论 在过去的几十年内，人们公认保证一定的潮气量及正常排出 CO2 是最重要的通气效果 必须确保潮气量固定的认知越来越引起争议 现代机械通气中采用压力控制越来越普遍 改善肺的气体交换 允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持 即便是很弱的自主呼吸，仍可以 减少气压伤 改善回心血量及肺循环 由于心排量的增加也能改善氧合情况 COPD的呼吸支持 肺细小支气管管壁弹力纤维受损，气管的支撑受损，在吸气时，由于胸廓牵拉，能够维持扩张，在呼气时，呈现明显的小气道萎馅，呈现呼气性呼吸困难。 在此类患者更多发生的是CO2的储留。 “ 无为而治”：尽可能符合其本身的生理状况。 呼吸方式：适当潮气量、低频率、增加吸呼比，延长呼气时间。 最大威胁：气道、肺部感染；呼吸肌无力；营养不良 如何脱机 没有并发症的常规心血管外科术后患者；应用SIMV：12－8－4次/分，Check 这时呼吸功能是否能够适应去除气管插管的状态。 多脏器功能不全：需要综合判定其它脏器的功能状态，以及随后肺功能的走向。有一部分的患者已经气管切开，可直接脱机，随后慢慢撤机。 另一部分带管的患者，在脱机时，条件适当的放低。 共同点：在脱机拔管前，应让患者充分休息，从能量、内环境、体力等各个方面达到最佳状态；对于一般患者影响不大，尤其对于处于边缘的患者非常重要。 拔管指征 神志：维持正常的呼吸节律和反射，延髓的呼吸中枢的功能正常，皮层功能正常？－咳嗽反射功能正常，保证随后的呼吸道功能的维护。 呼吸：通气功能保证在没有呼吸机的支持，机体能够自主完成气体在肺和外界的交换；呼吸道畅通、呼吸肌力能够满足呼吸需要、胸廓完整、呼吸均能够满足需要。 换气：正常通气时有足够氧合和CO2排出，PaO2/FiO2120~150 循环：至少24小时内不需要再次全麻手术；循环目前尚稳定，对氧依赖相对较小；没有明显的左右心功能不全，乳酸不高。 带管时间 术中拔管？术后拔管？最佳？ 最佳时间：3～6小时：循环稳定？二次开胸？需要一定时间来观察。 体温：尤其是常温的CABG患者，术中的保温不足，末梢和中心体温差距大。最好等末梢温暖后再拔管。 末梢体温低，血管张力的不正常，容易导致循环波动。 拔管指征 神志状况、呼吸情况、循环状态、周围其它脏器的功能、原发疾病的状态、原发疾病的功能改善综合判断。 任何的一项指标都可能是阻碍拔管的指标，权衡判断。 充分利用无创加压呼吸支持的过渡作用。 PCV and PSV 呼吸机的工作原理 控制呼吸、非控制呼吸 控制：整个周期：RR、吸气和呼气的时间分配 吸气相：吸气时间、吸气末暂停时间、气流的方式 呼气相：时间、遇到的阻力（PEEP） 吸呼切换：控制呼吸：时间切换，呼气阀和吸气阀的开启。 非控制呼吸：PS：流速切换 呼吸机是一台忠实计算机。执行：命令－结果，再高级的计算机也不会替人进行分析和思维。 New? Better? 呼吸机的不同呼吸模式 CMV：恒流控制通气，所有的地方均可为窗口。 PSV：恒压控制通气 SIMV：间歇指令同步呼吸，当在呼吸机的触发窗口内，机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的呼吸模式给予一次支持，模式过去只有恒流通气，目前已经有恒压通气。非SIMV窗口触发，呼吸机仅给予相当于大气压的支持，而且需要克服呼吸机和管道做功。 PS ：压力支持：当机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的压力给予支持，当流速减低到峰值流速的一定值时，自动转换为呼气。 SIMV＋PS：当在SIMV窗口触发，激活