课件：围手术期处理新进.pptVIP

(4)标准麻醉方案 对所有病人避免静脉内/硬膜外使用长效阿片类药物，除非硬膜外麻醉被禁忌。 如果没有禁忌症的话，给予静脉内负荷剂量的酮咯酸（ketorolac)（1mg/kg,按理想体重计算）和负荷剂量的安乃近钠（dipyrone sodium)(20mg/kg,按理想体重计算），以便提供多模式镇痛。 对术前开始置入的中胸段硬膜外注入局麻药（没有肾上腺素的2%的利多卡因），除非有禁忌症者。术中硬膜外加入低剂量的芬太尼（fentanyl)(0.5～1 μg/kg，按理想体重计算）和可乐定（clonidine) )(0.5～1 μg/kg，按理想体重计算），以便提供术后镇痛。 （ Rossi G,et al.Two-day hospital stay after laparoscopic colorectal surgery under an enhanced recovery after surgery(ERAS) pathway.World J Surg 2013,37:2483-2489） 8.手术方式 合理选择手术径路和切口：微创或小切口 直肠手术鼓励应用微创技术、机器人技术等。结肠开放手术应用ERAS取得的效果也较好，不应忽视。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）.中国实用外科杂志，2015,35（8）：841-843） 9.放置鼻胃管 Meta分析表明，结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体加入胃内，可以插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前予以拔除。因此，在术后不应常规使用鼻胃管减压。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）.中国实用外科杂志，2015,35（8）：841-843） 9.放置鼻胃管 肝胆胰外科ERAS实施方案中：无胃肠吻合者，术后第1天拔除，应胃肠吻合者，术后第2天拔除。（白雪莉，等.术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现状及策略.中国实用外科杂志，2015，35（4）：360-363） 术后不需常规放置鼻胃管，除非出现麻痹性肠梗阻。（李幼生.从加速康复外科理念的临床应用谈胃肠道术后并发症防治.中国实用外科杂志，2013，,3（4）：272-275） 10.避免术中低温 避免术中低温可以减少对神经内分泌代谢、凝血机制的影响。推荐在术中应常规监测体温及采取必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）.中国实用外科杂志，2015,35（8）：841-843） 11.围手术期液体治疗 有证据表明，减少病人术中及术后的液体及钠盐的输入量，将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间，加速胃肠功能的恢复。术中以目标导向为基础的限制性容量治疗时减少围手术期液体过负荷、心肺过负荷的最佳方法。 使用硬膜外麻醉可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压。处理由于血管扩张引起的低血压，比较合理的方法是使用血管收缩药而不是大量输液。 有研究显示，对于高危病人，术中使用经食道超声多普勒监测可以帮助滴定液体的需要量。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）.中国实用外科杂志，2015,35（8）：841-843） 12.腹腔引流 因为疼痛的因素，放置腹腔引流将影响病人的早期下床活动。Meta分析结果表明，结肠吻合后使用腹腔引流并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率及减轻其严重程度。因此，在结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）.中国实用外科杂志，2015,35（8）：841-843） 13.尿道引流 放置导尿管也将影响病人术后的早期活动。在使用硬膜外止痛的行结肠切除病人中，使用导尿管24h后，尿潴留的风险将很低。因此，推荐在胸段硬膜外止痛时，使用导尿管24h后就应考虑拔除。而行经腹低位直肠前切除术时，应放置导尿管2d左右。（中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）.中国实用外科杂志，2015,35（8）：841-843） 推荐使用耻骨上膀胱引流。。（白雪莉，等.术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现状及策略.中国实用外科杂志，2015，35（4）：360-363） 14.术后恶心呕吐的预防和治疗 吗啡是导致恶心呕吐主要因素之一，在不影响镇痛效果的情况下用NSAIDs替代部分吗