课件：社区居民健康档案的特点与书写.ppt

（九）门诊病历总结专档 已经建立了《广州市居民健康档案》的病人在社区卫生服务机构门诊就医的，每半年做一次总结。 * （十）居民死亡原因医学证明报告卡 《居民死亡原因医学证明报告卡》按相关规定填写。 （十一）家庭评估资料 ⑴对所有成员都建立了《广州市居民健康档案》的家庭，迸行家庭健康评估。 〔2〕对有健康问题的家庭每年评估一次。 * * 表2-1 长期性问题目录 序号 问题名称 发生日期 记录日期 解决日期 问题 转归 备注 * 表2-2 暂时性问题目录 序号 问题名称 发生日期 记录日期 解决日期 问题 转归 备注 * 表2-3 健康问题流程表 问题 日期 描述（S） 体征体检（O） 评估（A） 计划（P） 健康指导或 药物治疗（D） * * * （二）基础档案 基础档案由一般情况、出生及喂养情况、性生理情况、家族史、健康状况、化验及辅助检查六部分组成。各部分以独立的活页形式出现，除了出生及喂养情况和性生理情况部分较稳定外，其他部分可据需要增加相应活页，并编上相应的页码。 * 1。一般情况 （1）出生日期：以公历为准，年份以4位数表示，如1998年表示为“1998”；月份以2位数表示，如5月份衰示为“05”；日以2位数表示，如8日表示为＂08＂。有关年月日表示法均相同。 * （2）民族：以户口簿上的“民族”为准,按照《民族统一编码表》〔见附表1〕填写。 （3）婚姻状况：根据选项选择最接近被建档人实际情况的一项。 * （4）文化程庋：指截止调查时间止，本人所接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当学历：①文盲半文言：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者；②小学：小学毕业、肄业及在读小学学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者； * ③初中：初中毕业、肄业及在读初中学生，技工学校相当于初中者填初中：④高中：普通高中、职业高中毕业、肄业及在读高中学生，技工学校相当于高中者填高中；③大专：专科学生或相当于专科的电视大学、业余大学等学校毕业或肄业及在读大专学生；⑧大学本科、硕士、博士研究生均指相应毕业、肄业及在读相应学科学生。 * （5）目前职业按《职业分类囝际码》（见附表2）填写。 （6）转档原因：对转出或转入本社区卫生服务机构的居民健康档案，要注明转入或转出的原因。 （7）医疗负担形式：据实际情况填写，可一种或多种， * （8）过敏物质：其他项填写指除了青霉素和磺胺类药物外，应据实际情况填写，可一种或多种。 * 2．性生理情况 （1）胎次：指该女性档案者一生共怀孕的胎次 （2）产次：指该女性档案者一生所生产的次数 * 3。家族史 记录被建档人的家族人员是否患有高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、哮喘、结核、病毒性肝炎、精神病、地中海贫血、G6PD缺乏、血红蛋白病、先天畸形、癫痫等疾病和高血脂、肥胖、高度近视等问题。 * （1）（外）祖父母：指祖父母、外祖父母辈。 （2）（堂／表）兄弟妞妹：指同辈中的兄弟姐妹、堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹。 * 除基础档案中所列出具体的家族成员外，其他家族成员患有上述某种疾病，在其他成员栏内填写，并注明其与被建档人的关系。除上述疾病或问题外，若家族成员中还有人患有其他遗传性疾病或问题，请在其他栏内添加，注明疾病或问题的名称。 * 4．健康检查记录 （1）体检年龄：体检时的实足年龄。 （2）体重指数：指体重公斤数与身高米数的平方的商， BMI即体重指数〓体重公斤数÷（身高米数）2 （3）肝炎病毒感染情况：对被建档人的肝炎病毒检查结果作出评价。 （4）肝功能情况：对被建档人的肝功能检查结果作出评价。 （5）血脂检查情况：对被建档人的血脂检查结果作出评价。 * （6）糖尿病检查情况：对被建档人的糖尿病检查结果作出评价。 （7）胸透及x光检查情况：对被建档人的胸透检查结果作出评价。 （8）心电图情况：对被建档人的心电图检查结果作出评价。 ⑺脑电图情况：对被建档人的脑电图检查的结果作出评价。 * （10）B超检查情况：对被建档人的B超检查的结果作出评价。 （11）对男性近行前列腺检查，并对检查结果作出评价， （12）对女性近行生殖系统方面的检查：询问女性月经情况后给予评价；对女性乳房检查情况给予评价；对女性子宫检查情况给予评价；对女性附件检查情况给予评价；对女性宫颈涂片检查情况给予评价。 * （13）资料来源：被建档人的物理检查和生化检查可在社区卫生机构或各级医院进行；注明体检资料的来源可了解资料的可靠性。 （14）总评价：对体检后的结果作出总体评价。 （15）建议：体检后根据被建档人的健康状况提出相应的建议（包括治疗原则、健康教育等），以便追踪建议的效果及对建议